杨店初中2026一2027学年度协同育人专项学生信息收集表

尊敬的家长（监护人）：

您好！本信息采集表是学校每学年开学初（特别是小学升初中或新学年重新分班后）为全面了解学生基本情况、便于后期协同育人各项工作顺利开展而进行的例行性常规工作。请您按表格内容及要求，如实、认真填写，感谢您的支持与配合！

隐私承诺：本表所填内容仅您本人及后台负责统计的老师可见，其他人（包括班主任及其他科任老师）均无权查看，请您放心如实填写。
*
1.

学生姓名：

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2.
学生性别
男
女
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3.

学生所在班级

请直接输入数字，如701
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4.
学生身份证号
5.

学生父亲姓名：

6.
学生父亲联系电话
7.
学生父亲身份证号
8.

学生母亲姓名：

9.
学生母亲联系电话
10.
学生母亲身份证号
*
11.

学生实际监护人姓名：

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12.

监护人与学生的关系

A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母/外祖父母
D. 其他亲属
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13.
监护人身份证号
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14.

监护人联系电话：

*
15.

家庭详细地址（精确到门牌号）

____省____市____区/县____街道/镇____小区/村____栋/号
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16.
该生目前是否存在以下任何一类特殊情况？（请如实勾选，可多选）【最多选择5项】
A. 特殊家庭（如离异、单亲、留守、特困等）
B. 特殊身体状况（如残疾、特殊病症、重病等）
C. 特殊行为表现（如经常逃学、沉迷手机、暴力、自残等）
D. 特殊心理状态（如严重厌学、抑郁、自闭、极度焦虑、幻觉等）
E. 无以上任何特殊情况（普通学生）
*
21.
您有什么特别想对班主任说的心里话、建议，或需要班主任在日常中特别关注的事项吗？（如孩子的性格特点、交友情况、近期情绪变化、家庭近期变动等，任何您觉得重要的事情都可以写下来）
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