（W52）克罗恩病疾病活动指数（CDAI）

病友您好，为了更好评估您的病情，特设计本问卷收集随访您的近期健康状况，请您务必认真阅读填写，谢谢您的配合o(*￣▽￣*)ブ
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
填写日期
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4.
您的身高（单位：厘米）
请输入阿拉伯数字，如：175
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5.
您的体重（单位：公斤）
请输入阿拉伯数字，如：65
以下问题请根据您最近一周（7天）的情况进行填写
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6.
最近一周每天平均腹泻次数
请输入阿拉伯数字，如 3 或 2—3
*
7.
最近一周每天平均腹痛程度
无腹痛
极重度（无法进行日常活动）
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8.
最近一周全身健康状况
好
极差
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9.
是否有关节痛/关节炎
无
有
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10.
是否有虹膜炎/色素膜炎
无
有
*
11.
是否有结节性红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡
无
有
*
12.
是否有肛裂/肛瘘/肛旁脓肿
无
有
*
13.
是否有其他瘘管
无
有
*
14.
过去1周是否有体温高于37.8℃
无
有
*
15.
腹泻是需要服用苯乙哌啶/鸦片类药物
无
有
*
16.
是否有腹部包块
无
可疑
有
*
17.
近1月是否服用抗生素、益生元或益生菌，或接受粪菌移植治疗
无
有
*
18.
是否有肝肾相关疾病
无
若有，请填写
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