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脑卒中患者疾病家庭负担现况调查及影响因素研究问卷
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尊敬的受访者：
您好！我们正在开展“脑卒中患者疾病家庭负担现况调查及影响因素研究”，旨在了解脑卒中患者家庭所承受的负担及相关影响因素，为改善患者家庭照护质量、制定相关支持政策提供参考。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，严格保密，不会泄露您的个人隐私。请您根据家庭实际情况如实填写，感谢您的理解、支持与配合！
第一部分 一般人口学资料
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄（周岁）：
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71岁及以上
*
3.
您与脑卒中患者的关系：
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
*
4.
您的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
*
5.
您的职业状况：
在职（含固定职业、灵活就业）
退休
无业
学生
务农
其他
*
6.
您的受教育程度：
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
*
7.
您的家庭常住人口数（共同居住、经济共用的家庭成员）：
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
*
8.
您的家庭月均总收入（元）：
3000及以下
3001-5000
5001-8000
8001-12000
12001-20000
20001及以上
*
9.
患者的医保报销比例（按年度平均计算）：
30%及以下
31%-50%
51%-70%
71%-90%
91%及以上
无医保（自费）
*
10.
患者的脑卒中病程（从确诊之日起计算）：
3个月及以内
4-6个月
7-12个月
1-3年
3-5年
5年及以上
*
11.
患者近1年的累计治疗费用（含住院费、门诊费、检查费、药品费、康复治疗费等所有相关医疗支出）：
1万元及以下
1.01-3万元
3.01-5万元
5.01-10万元
10.01-20万元
20万元及以上
第二部分 家庭疾病负担量表
评分说明：请根据您家庭的实际情况，选择对应选项。0=无负担，1=中度负担，2=重度负担
*
12.
患者失去收入。
0
1
2
*
13.
其他家庭成员失去收入。 (因需照顾患者而误工)
0
1
2
*
14.
患者的疾病治疗费用。
0
1
2
*
15.
其他的必要开支。 (如请人帮忙、交通费等)
0
1
2
*
16.
借款和支用存款。
0
1
2
*
17.
推迟原定的家庭活动。 (如买房、装修、婚嫁等)
0
1
2
*
18.
患者不参加工作、学习等。
0
1
2
*
19.
患者不能帮助照料家务。
0
1
2
*
20.
家庭成员的活动被扰乱。 (因需照料患者)
0
1
2
*
21.
家庭成员的活动被扰乱。 (因患者的无理要求)
0
1
2
*
22.
家庭成员其他活动被忽视。
0
1
2
*
23.
停止正常的娱乐活动。
0
1
2
*
24.
占用其他成员的假日和空闲时间。
0
1
2
*
25.
患者不参与娱乐活动。
0
1
2
*
26.
取消原定的娱乐活动。
0
1
2
*
27.
对家庭气氛的不良影响。
0
1
2
*
28.
其他成员对患者的争论。 (家庭成员因患者问题发生争吵)
0
1
2
*
29.
减少或停止与朋友或邻居的交往。
0
1
2
*
30.
家庭闭守。 (不愿出门或接待客人)
0
1
2
*
31.
其他影响。 (涉及家庭内部关系，或家庭与亲属/邻居的关系)
0
1
2
*
32.
任何家庭成员的躯体疾患。 (因照顾患者导致生病)
0
1
2
*
33.
其他影响。 (如体重变化、原有疾病加重等)
0
1
2
*
34.
就诊（因患者疾病造成的心理障碍）
0
1
2
*
35.
对其他成员心理健康的影响。 (如出现失眠、抑郁、自杀企图、易激惹等情绪问题)
0
1
2
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