睡眠健康综合调研问卷

1.
姓名（可选）:
*
2.
性别:
男
女
3.
年龄:岁*
4.
身高:cm*
5.
体重:kg*
*
6.
职业类型:
上班族
自由职业
学生
退休
其他
*
7.
工作时间:
固定日班
轮班/夜班
弹性工作
其他
*
8.
是否有确诊的慢性疾病?
无
有（请注明:）
*
9.
是否定期锻炼?
是（频率:次/周，类型:）
否
*
10.
每日咖啡/茶摄入:
不喝
1杯
2-3杯
3杯以上
*
11.
每日酒精摄入:
不喝
偶尔
经常（每周______次）
*
12.
吸烟情况:
不吸烟
偶尔
经常（______支/天）
*
13.
电子产品使用（睡前1小时）:
不使用
偶尔使用
经常使用
一直使用
14.
当前感受到的压力程度（1-10分，1为最低，10为最高）:
*
15.
主要压力来源（可多选）:【多选题】
工作/学业
家庭关系
经济问题
健康状况
人际关系
未来不确定性
其他
*
16.
是否有焦虑或抑郁倾向?
是
否
不确定
*
17.
常用放松方法（可多选）:【多选题】
冥想/深呼吸
运动
听音乐
阅读
社交活动
看电视/玩游戏
其他
*
18.
放松频率:
每天
每周几次
很少
从不
19.
通常上床时间:*
20.
通常起床时间:*
21.
躺下后需要分钟才能入睡*
22.
夜间平均醒来次*
23.
醒来后平均需要分钟才能再次入睡*
24.
通常比计划提前小时醒来且无法再睡*
*
25.
白天是否感到疲倦困乏?
是
否
*
26.
是否影响工作/学习效率?
是
否
*
27.
晨起后是否感觉未休息好?
是
否
*
28.
睡眠是否多梦/易惊醒?
是
否
29.
对当前睡眠质量评分（1-10分）:*
*
30.
作息是否规律?
非常规律
比较规律
不规律
非常不规律
*
31.
当前是否服用长期药物?
是（药物名称:）
否
*
32.
非处方助眠产品:
褪黑素
草本补充剂（如缬草、甘菊）
其他
从未使用
*
33.
处方安眠药:
苯二氮䓬类
非苯二氮䓬类
抗组胺药
其他
从未使用
*
34.
是否尝试过以下方法?(多选)【多选题】
认知行为疗法
放松训练
光照疗法
中医调理（针灸/中药）
按摩/理疗
睡眠限制疗法
其他
效果评价（1-5分）:______分
*
35.
是否做过睡眠监测（多导睡眠图）?
是
否
计划中
*
36.
卧室环境评价:
安静
有噪音干扰
光线适宜
光线过亮
温度适宜
过热/过冷
舒适
不舒适
*
37.
最希望改善的睡眠问题（可多选）:【多选题】
更快入睡
减少夜醒
延长睡眠时间
提高睡眠质量
改善日间精神
其他
问卷星提供技术支持
举报