抚触疗愈体验前健康与偏好问卷（ 金叶疗愈空间）

尊敬的顾客，为了给你提供更安全、贴合需求的抚触疗愈服务，请如实填写以下内容。我们将严格保密你的所有信息，感谢你的配合！
*
1.
姓名
*
2.
年龄
*
3.
联系电话
*
4.
是否有抚触疗愈体验经历
是
否
*
5.
目前是否患有心脑血管、高血压、糖尿病等慢性疾病
是
否
*
7.
是否有皮肤疾病、过敏史（如对精油、按摩膏等物品过敏）
是
否
*
9.
是否处于孕期、生理期或术后恢复期
是
否
*
10.
是否有精神类疾病或情绪障碍（如抑郁症、焦虑症等）
是
否
*
12.
近期是否有骨折、扭伤、肌肉拉伤等身体损伤
是
否
*
14.
你是否有不想被抚触的身体部位【多选题】
面部
肩部
手部
胸部
腰部
臀部
私密部位
无
*
15.
你期望的抚触力度是
极轻柔
轻柔
适中
*
16.
是否接受使用精油、按摩膏等辅助产品
是
否
17.
对抚触环境的要求（如灯光亮度、背景音乐、室温等）【多选题】
暖黄柔光/漫射自然光
冷白强光/全暗A
自然白噪音/低频纯音
流行歌曲/带旁白音频
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18.
你本次进行抚触疗愈的主要诉求是【多选题】
缓解压力/焦虑
改善睡眠
提升性能量
疗愈情绪创伤
两性亲密关系提升
提升身体感知
其他
20.
你希望本次疗愈过程中侧重关注的身体区域或情绪问题【多选题】
身体皮肤减压
情绪释放
21.
其他关于抚触疗愈的疑问、要求或需要特别提醒疗愈师的事项
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22.
最近有哪些困扰吗？【多选题】
事业与生存压力
情绪与自我认同
亲密关系与家庭
身心亚健康
亲子关系孩子叛逆
社交与边界困扰
性生活不太和谐
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23.
填写人签名
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24.
填写日期
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