疥疮患者生活质量问卷

本问卷旨在了解疥疮对您日常生活的影响，所有信息将严格保密，仅用于医疗研究或改善您的治疗，请根据过去1周的情况，评估疥疮对您生活的影响
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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄：
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4.
手机号码：
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5.
此前是否进行过正规治疗？
是
否
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7.
过去一周，皮肤瘙痒、疼痛或刺痛有多严重？
无
轻微
严重
非常严重
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8.
出现瘙痒等不适的病程有多久？
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9.
过去一周的皮损范围
仅局部（如指缝/手腕）
累及多个区域，扩展到腰部、臀部等
广泛累及躯干、四肢、生殖器等
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10.
过去一周，因疥疮感到尴尬或自卑的程度？ 
无
轻微
严重
非常严重
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11.
过去一周，疥疮是否影响了你的睡眠质量？
无
轻微
严重
非常严重
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12.
过去一周，疥疮是否影响购物、家务等日常活动？
无
轻微
严重
非常严重
不相关（因身体条件/生活环境无法进行这些活动）
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13.
过去一周，疥疮是否影响选择衣物（如避免化纤材质）？              
无
轻微
严重
非常严重
不相关（无需自主选择衣物，如穿制服）
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14.
过去一周，疥疮是否影响社交访友或聚会？                      
无
轻微
严重
非常严重
不相关（无社交/休闲活动）
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15.
过去一周，疥疮是否影响运动（如跑步/游泳）？ 
无
轻微
严重
非常严重
不相关（从不参与任何体育活动）
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16.
过去一周，疥疮是否影响工作/学习效率？ 
无
轻微
严重
非常严重
不相关（无工作/学习，如退休、失业）
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17.
过去一周，疥疮是否影响与伴侣/家人的亲密接触？       
无
轻微
严重
非常严重
不相关（无伴侣或亲友，如独居无社交）
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18.
是否造成性生活困扰？
无
轻微
严重
非常严重
不相关（无性生活）
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19.
过去一周，您因疥疮治疗感到多大麻烦？  （如涂药，衣物、床单消毒占用时间；药膏污染床单，需频繁清洗；治疗步骤繁琐）                    
无
轻微
严重
非常严重
不相关（未治疗）
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20.
瘙痒强度数值评估
（0-3轻微瘙痒，仅在夜间短暂出现，不影响睡眠或日常活动
4-6中度瘙痒，全天间歇性发作，需抓挠且影响注意力集中
7-10剧烈持续性瘙痒，导致皮肤破损、渗液或继发感染）
轻微瘙痒(0)
剧烈持续性瘙痒(10)
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21.
过去一周，疥疮的瘙痒是否让您难以入睡或频繁醒来？
无
轻微（偶尔醒来）
严重（多次醒来，入睡困难）
非常严重（几乎无法入睡）
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22.
家族里有无其他人有类似症状？
有
无
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23.
您对传染家人的担忧程度？                        
无
轻微
严重
非常严重
24.
男性患者是否有阴囊结节？（女性患者可略过此题）
有
无
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