农村失能老人情况调研

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1.
您的性别是
男
女
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2.
您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您目前的居住状况是
独居
与家人同住
养老院
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4.
您是否有失能或者部分失能的情况
是
否
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5.
您的主要健康问题是什么【多选题】
心血管疾病
糖尿病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
神经系统疾病
其他
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6.
您每天的自理能力如何
完全自理
部分自理
完全依赖他人
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7.
您在日常生活中最需要的帮助是什么【多选题】
饮食
洗漱
行动
医疗护理
衣物整理
家务劳动
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8.
您是否定期接受医疗检查
是
否
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9.
您对目前的医疗服务满意吗
非常满意
满意
一般
不满意
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10.
您是否有参加社区活动的意愿
是
否
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11.
您认为社区对失能老人的支持程度如何
很好
一般
较差
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12.
请您对以下照护服务的需求进行排序（从高到低）【排序题】
  • 家庭照护
  • 社区照护
  • 医疗护理
  • 心理支持
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13.
您每月的医疗费用支出大概是多少
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
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14.
您目前的医疗费用主要由谁承担【多选题】
自己
子女
医保报销
其他
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15.
您是否了解长期护理保险
非常了解
了解一点
不了解
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16.
您是否参加了长期护理保险
是
否
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17.
您认为长期护理保险对失能老人的帮助大吗
很大
一般
不大
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18.
您平时获取健康知识的渠道有哪些【多选题】
医院宣传
社区讲座
电视广播
网络平台
亲友介绍
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19.
您是否希望社区提供更多的健康讲座
非常希望
希望
无所谓
不希望
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20.
您是否使用过社区的助餐服务
是
否
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21.
您对社区助餐服务的满意度如何
非常满意
满意
一般
不满意
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22.
您希望社区助餐服务在哪些方面改进【多选题】
菜品口味
菜品营养搭配
送餐时间
价格
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23.
您是否使用过社区的日间照料服务
是
否
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24.
您对社区日间照料服务的满意度如何
非常满意
满意
一般
不满意
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25.
您认为社区日间照料服务还需要增加哪些设施或服务【多选题】
康复器材
娱乐设施
心理疏导服务
健康监测服务
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26.
您是否有购买养老服务产品（如辅助器具等）的经历
是
否
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27.
您购买养老服务产品时主要考虑哪些因素【多选题】
产品质量
价格
品牌
售后服务
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28.
您是否希望社区提供养老服务产品的租赁服务
非常希望
希望
无所谓
不希望
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29.
您与子女的沟通频率是
每天
每周2-3次
每月1-2次
很少
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30.
您认为子女在您的养老过程中应承担哪些责任【多选题】
经济支持
生活照料
情感陪伴
医疗决策
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31.
您是否愿意去异地养老
是
否
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32.
您选择养老地点时主要考虑哪些因素【多选题】
医疗资源
环境气候
生活便利性
与子女距离
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33.
您对智慧养老产品（如智能手环、健康监测设备等）的了解程度如何
非常了解
了解一点
不了解
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34.
您是否愿意使用智慧养老产品来服务您的生活
是
否
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35.
您认为智慧养老产品在哪些方面需要改进【多选题】
操作便捷性
数据准确性
功能丰富性
价格
问卷星提供技术支持
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