出院吞咽评估

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
诊断
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5.
评估日期
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6.
身高cm
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7.
体重kg
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8.
FOIS量表分级
1级:无法经口进食,完全依赖管饲
2级:依赖管饲,最小量的尝试经口进食
3级:依赖管饲,经口进食单一质地的食物
4级:完全经口进食单一质地的食物
5级:完全经口进食多种质地的食物,但需要特殊的准备或补偿
6级:完全经口进食,不需要特殊的食物准备,但有食物限制
7级:完全经口进食,没有限制
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9.
洼田饮水试验
1级能够顺利的1次咽下
2级分2次以上,能够不呛的咽下
3级能1次咽下,但有呛咳
4级分2次以上咽下,也有呛咳
5级全量咽下困难,频繁呛咳
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10.
SSA量表
12345
意识水平                          1=清醒|2=嗜睡，可唤醒并做出言语应答|3=呼吸有反应，但闭目不语|4=仅对疼痛刺激有反应
意识水平                          1=清醒|2=嗜睡，可唤醒并做出言语应答|3=呼吸有反应，但闭目不语|4=仅对疼痛刺激有反应
头部和躯干部控制            1=能正常维持坐位平衡|2=能维持坐位平衡但不能持久|3=不能维持坐位平衡，但能部分控制头部平衡|4=不能控制头部平衡
头部和躯干部控制            1=能正常维持坐位平衡|2=能维持坐位平衡但不能持久|3=不能维持坐位平衡，但能部分控制头部平衡|4=不能控制头部平衡
唇控制（唇闭合）             1=正常|2=异常
唇控制（唇闭合）             1=正常|2=异常
呼吸方式                          1=正常|2=异常
呼吸方式                          1=正常|2=异常
声音强弱（发[a]、[i]音）  1=正常|2=减弱|3=消失
声音强弱（发[a]、[i]音）  1=正常|2=减弱|3=消失
咽反射                              1=正常|2=减弱|3=消失
咽反射                              1=正常|2=减弱|3=消失
自主咳嗽                          1=正常|2=减弱|3=消失
自主咳嗽                          1=正常|2=减弱|3=消失
口角流水                          1=没有/1次|2=＞1次
口角流水                          1=没有/1次|2=＞1次
吞咽时有喉部运动            1=有|2=没有
吞咽时有喉部运动            1=有|2=没有
吞咽时有反复的喉部运动 1=没有/1次|2=＞1次
吞咽时有反复的喉部运动 1=没有/1次|2=＞1次
咳嗽                                  1=没有/1次|2=＞1次
咳嗽                                  1=没有/1次|2=＞1次
哽咽                                  1=有|2=没有
哽咽                                  1=有|2=没有
声音质量                          1=正常|2=改变|3=消失
声音质量                          1=正常|2=改变|3=消失
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