中医药健康管理社区-家庭融合模式研究项目基线调查问卷
问卷说明
尊敬的社区居民：
您好！
为精准掌握社区居民的健康状况、对中医药的认知程度及实际需求，后续为您量身提供更贴合生活场景的中医药健康服务（如家庭易操作的调理技术、个性化服务包、药膳食疗方案等），特开展此次问卷调查。
信息保密承诺：本问卷所有内容仅用于科学研究与社区中医药服务优化，我们将依据《个人信息保护法》对您的个人信息严格加密保管，绝不向任何第三方泄露（研究数据仅以匿名统计形式呈现）。
问卷填写约需10-20分钟，若填写过程中您有疑问，可随时向调查员咨询，感谢您的支持与配合！
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中医药健康管理社区-家庭融合模式研究项目基线调查问卷
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*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写周岁
*
3.
您目前最主要的身份是？
在职（含灵活就业）
退休
居家（如全职照料家人、待业等）
学生
其他
*
*
4.
您在本社区居住的时长？
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
*
5.
您的最高学历？
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
其他
*
*
6.
您的医疗费用支付方式？
【多选题】
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
商业保险（如重疾险、医疗险）
自费
其他
*
*
7.
您家庭常住人口数？
人（含同住的父母、子女等）
*
8.
您家庭中是否有6岁及以下儿童或65岁及以上老人？
有
无
*
9.
您家庭中6岁及以下儿童或65岁及以上老人的具体情况：
儿童
老人
两者均有
*
10.
您日常使用智能设备（如智能手机、平板，智能手环、智能手表等）的频率：
每天使用（如刷视频、查信息、测健康数据）
偶尔使用（每周1-3次，仅接打电话或简单操作）
几乎不用（需家人协助操作智能设备）
*
11.
您认为您目前的整体健康状况如何？
可结合精力、睡眠、日常活动能力等情况综合判断
非常好（精力充沛，无明显不适，日常活动不受限）
好（偶有轻微不适，不影响日常活动）
一般（常有疲劳、睡眠差等问题，对日常活动有轻微影响）
差（存在持续不适，日常活动需他人协助）
非常差（严重影响生活，需长期卧床或专人照料）
*
12.
您是否被医生明确诊断患有以下“三高六病”相关慢性病？
【多选题】
若有下列疾病，请进行选择；若所患疾病未列出，请选择“其他”并注明病名；若无任何慢性病，请选“无慢性病”。
高血压
高血糖（糖尿病）
高血脂
冠心病
脑卒中（中风）
慢性阻塞性肺疾病(如：肺气肿等)
骨关节炎/骨质疏松
颈椎/腰椎病
慢性胃炎/胃溃疡
慢性肾病
无慢性病
其他慢性病
*
*
13.
针对上述慢性病，您目前主要的健康管理方式是？
【
最少
选择1项】
定期去医院复诊、开药（如每月1次）
在社区卫生服务中心/站随访（如医生定期电话回访、现场检查）
家庭自我监测（如用智能设备或传统工具测血压、血糖并记录）
坚持运动、饮食调理等生活方式干预（如控盐、每周运动3次以上）
使用中医药方法调理（如喝代茶饮、艾灸、贴中药膏贴等）
依赖家人提醒或协助管理（如家人帮忙取药、监测）
几乎不管理（偶尔服药，不监测、不调理）
*
14.
过去一年，您因健康问题（含慢性病复诊、急性不适就医）去医院的频率大约是？
0次
1-3次
4-6次
7-10次
11次及以上
其他
*
*
15.
您是否与社区卫生服务中心/站签订了家庭医生服务协议？
是，已签约（且接受过服务，如健康咨询、上门随访）
是，已签约（但未接受过服务）
知道但未签约
不知道此服务
其他
*
*
16.
您知道但未签约家庭医生服务协议的原因是？
没时间
觉得没必要
不清楚服务内容
其他
*
*
17.
过去一年，您是否接受过社区卫生服务中心提供的免费健康服务？
如体检、健康讲座等
是
否
*
18.
您接受过的社区卫生服务中心提供的免费健康服务具体有哪些？
【多选题】
年度体检
慢性病管理讲座
免费测血压/血糖
中医养生知识讲解
其他
*
*
19.
您未接受过社区卫生服务中心提供的免费健康服务的原因是？
没听说有
没时间参加
不感兴趣
其他
*
*
20.
您是否使用过智能设备（如舌象仪、经络手环、智能血压计、智能手表等）监测健康数据？
有
没有
*
21.
您常用的监测健康数据的智能设备有哪些？
【多选题】
智能血压计/血糖仪
经络手环
舌象仪
智能手表、手环
其他
*
*
22.
您没有使用智能设备监测健康数据的原因：
没听说过这类设备
不会操作
觉得没必要
价格太高
其他
*
*
23.
您是否了解中医药在“治未病”方面的理念和方法？
“治未病”指预防保健，如感冒前调理、术后康复、慢性病预防加重等
非常了解（能说出3种及以上方法，如艾灸足三里、喝姜枣茶防感冒）
比较了解（能说出1-2种方法，知道“治未病”是预防为主）
一般（听说过“治未病”，但不清楚具体方法）
不太了解（没听过“治未病”，但知道部分中医药用途）
完全不了解（没接触过中医药相关知识）
*
24.
您主要通过哪些渠道了解中医药养生知识？
【多选题】
电视/广播（如健康养生节目）
网络/社交媒体（如微信公众号、抖音短视频、健康APP）
书籍/报纸（如养生书籍、健康报刊）
社区宣传/讲座（如社区贴的海报、组织的中医讲座）
医护人员告知（如医院医生、社区中医师建议）
家人/朋友介绍（如家人分享的调理方法）
线下体验（如参加中医药科普活动、免费艾灸体验）
其他
*
*
25.
您认为在家庭中自己操作简单的中医药技术（如艾灸、穴位按摩、耳穴贴压）安全吗？
非常安全，愿意尝试（觉得操作简单，自己能掌握）
比较安全，但需要指导（希望有人教操作方法、注意事项）
有一定风险，不敢尝试（担心烫伤、找错穴位等）
不知道（没接触过，无法判断）
*
26.
您是否了解中药与西药同服的禁忌？
如某些中药不能和降压药、降糖药同时服用
非常了解（能说出2种及以上禁忌搭配）
比较了解（知道有禁忌，但说不出具体搭配）
不太了解（偶尔听说过，但没关注）
完全不了解（没听说过相关禁忌）
*
27.
您或家人在过去一年中，使用过以下哪些中医药健康服务或方法？
【多选题】
中药汤剂/膏方调理（如找中医开方煎药、服用滋补膏方）
针灸（如调理颈椎痛、失眠）
推拿按摩（如社区中医推拿、家人帮忙按穴位）
艾灸（如自己在家灸腹部、腰部）
拔罐/刮痧（如感冒时刮痧、腰酸时拔罐）
耳穴贴压（如贴耳豆调理失眠、晕车）
服用保健类中药（如日常泡枸杞、黄芪水，吃阿胶等）
药膳食疗（如炖鸡汤加当归、煮荷叶山楂饮降血脂、枸杞菊花茶护眼）
练习中医养生功法（如八段锦、五禽戏、太极拳，每周1次及以上）
其他
*
以上均未使用过
*
28.
您不使用或很少使用家庭中医药技术的主要原因有？
【
最少
选择1项】
至少选一项，最多选三项。
不知道怎么操作（找不到穴位、不清楚用量）
担心有副作用（如烫伤、过敏，或与西药产生相互作用）
不知道哪里买器材（如艾灸条、穴位图、耳穴贴）
觉得效果不明显
没时间操作
其他
*
*
29.
您最希望社区提供以下哪些中医药健康服务？
【请选择1
-
3项】
请根据各自需求选择最希望提供项目，至少选择1项，最多选3项。
中医体质辨识与健康状态评估（如判断您是平和质、阳虚质等，给出个性化建议）
“三高六病”中医药防治讲座（如高血压中医调理、糖尿病药膳搭配）
家庭适宜中医药技术实操培训（如教艾灸、穴位按摩、耳穴贴压，现场练习）
药膳食疗配方指导与制作教学（如教做降糖粥、祛湿汤、荷叶山楂饮，可现场试吃）
中医养生功法专人带领练习（如每周固定时间在社区教改良版八段锦、五禽戏）
便捷的中医药咨询或线上问诊服务（如社区中医在线答疑、视频看诊）
免费中医药体验活动（如免费测体质、试艾灸、领代茶饮包）
社区“中医养生角”（提供经络导引图、操作视频、简易器材，可随时体验）
其他
*
*
30.
如果社区建设“中医养生角”（配有经络导引图、中医药操作视频终端、简易艾灸/按摩工具，有志愿者解答疑问），您愿意去体验或学习吗
非常愿意（会每周去1-2次）
比较愿意（有时间会去，如周末）
看情况（若有感兴趣的活动会去）
不太愿意
其他
*
*
31.
您不太愿意去社区“中医养生角”体验或学习的原因是？
没时间
离得远
不感兴趣
其他
*
*
32.
如果为您定制“1+N”中医药健康服务包（“1”为中医体质辨识，“N”为搭配的艾灸、推拿、药膳等服务），您更关注哪些方面？
【请选择1
-
3项】
可多选，至少选1项，最多选3项。
服务针对性（是否符合我的慢性病/健康问题）
操作便捷性（在家能否轻松完成）
安全性（是否有明确的禁忌提示和风险告知）
成本（是否免费或价格低廉）
其他
*
*
33.
您对“1+N”中医药健康服务包关注的其他方面是？
*
34.
如果开发家庭中医健康管理工具包（含操作视频、穴位图文手册、简易器材如便携艾灸盒、按摩球），您认为哪种获取和使用方式最方便？
【请选择1
-
3项】
请选择您认为方便的方式。
最少选1项，
最多选3项。
社区现场领取并参加培训（有人教怎么用，当场能问）
通过手机APP/小程序在线学习（可反复看视频，随时查手册）
建群发送视频并有人提醒、督促学习（有问题可进行反馈咨询）
发放纸质手册、光盘等（适合不会用智能手机的人群）
社区定期组织“工具包使用交流会”（和邻居一起学，互相请教）
其他
*
*
35.
对于通过手机或智能设备（如智能手环）管理中医药健康（如接收药膳推荐、中药服用提醒、在线咨询中医），您的态度是？
非常接受，愿意使用（已在用类似工具）
可以尝试，但需要简单易用（界面要简单，步骤不复杂）
不太会操作，需要帮助（希望有人教怎么下载、使用）
完全不接受
*
36.
您完全不接受通过手机或智能设备管理中医药健康的原因是？
不会用智能手机
担心信息泄露
觉得不如线下方便
其他
*
*
37.
您更希望社区中医药服务开展的时间段是？
【请选择1
-
3项】
可多选，最多选3项
工作日白天（如周一至周五9:00-18:00之间）
工作日晚上（如周一至周五18:00-20:00之间）
周末白天（如周六、周日9:00-18:00）
周末晚上（如周一至周五18:00-20:00之间）
法定节假日（如春节、国庆期间）
其他
*
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38.
如果社区推出“中医药健康打卡”激励活动（如在“中医养生角”扫码记录保健操练习、药膳食用情况，达标可兑换免费艾灸、体质检测等），您是否愿意参与？
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
*
39.
您不愿意参与社区“中医药健康打卡”激励活动的原因是？
*
40.
在利用中医药进行家庭自我健康管理方面（如自己做艾灸、煮药膳、使用智能监测设备），您目前最大的困难或顾虑是什么？
可从操作、效果、安全、成本等方面说明
*
41.
您对本次“中医药健康管理进社区、进家庭”项目（如“中医养生角”建设、“1+N”服务包定制、家庭工具包开发），还有什么具体的建议或期待？
如希望提供哪些服务、开展哪些活动、改进哪些形式等
42.
居民联系电话
可选，方便后续反馈服务信息
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43.
调查日期：
*
44.
调查单位（简称）
五里沟社区卫生服务中心
吴家堡社区卫生服务中心
美里湖社区卫生服务中心
段北社区卫生服务中心
营市街社区卫生服务中心
南辛庄社区卫生服务中心
兴福社区卫生服务中心
张庄腊山新区社区卫生服务中心
腊山社区卫生服务中心
匡山社区卫生服务中心
西市场社区卫生服务中心
中大社区卫生服务中心
玉清湖社区卫生服务中心
振兴街社区卫生服务中心
道德街社区卫生服务站
其他
*
*
45.
调查员姓名
评价对象得分
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