主要照顾者健康与应对方式调查问卷

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您好！这是一份关于主要照顾者健康状况与应对方式的调查问卷。本问卷旨在了解您作为患者主要照顾者的基本情况、压力应对方式及生活质量等信息。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实作答。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
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1.
患者及照顾者基本信息
患者姓名：
患者姓名：
患者住院号
患者住院号
主要照顾者姓名：
主要照顾者姓名：
主要照顾者手机号：
主要照顾者手机号：
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2.
您的年龄
请填写周岁
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3.
您的性别
男
女
*
4.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中
中专
大专
大学本科
硕士及以上
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5.
您的工作状态
在岗
失业
未就业
无业
退休
*
6.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
*
7.
您的居住地
城市
乡镇
农村
8.
您宗教信仰：□无 □有*
*
9.
您与患者的关系
儿子
女儿
配偶
父母
兄弟姐妹
*
10.
您的子女个数
请填写个数（个）
11.
您医保类型： □城乡居民医保 □省/市医保 □全自费 □其他*
*
12.
您家庭月均收入
<2000
2000-3000
3000-5000
5000-8000
>8000
*
13.
您医疗经济负担
完全无负担
基本无负担
有一定负担
很重负担
*
14.
累计照顾患者的时间
1～6个月
6～12个月
>12个月
15.
您有无慢性病：□高血压病 □糖尿病 □其他*
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16.
自身健康满意度评分
1-10 分，1 分 = 非常不满意，10 分 = 非常满意，请填写具体分数
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17.
因照护产生的工作调整
无调整
停职
减少工作时长
转岗
下岗
原本即无工作
因照顾病患而离职
灵活办公
*
18.
是否有照顾其他类似患者的经历
有
无
*
19.
您是否与病患同住
否
是
*
20.
平均一天花多少时间照顾患者
<6小时
7～12小时
13～18小时
19～24小时
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21.
社会支持感知
有社会支持
无社会支持
二元应对量表（DCI）
以下列出的是反映您和患者如何应对压力,认真阅读每一条,并且根据您的实际情况,在最适合您本人的情况的数字上打“√”,答案无对错之分。
您如何与您的患者沟通您的压力
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23.
二元应对量表（您与患者沟通压力）
极少很少有时经常非常频繁
我让他知道,我很感谢他实际的支持、建议和帮助
我让他知道,我很感谢他实际的支持、建议和帮助
当我比较忙的时候，我会请他/她帮忙。
当我比较忙的时候，我会请他/她帮忙。
当我做得不够好或者当我遇到困难时，我会通过我的行为让他/她知道。
当我做得不够好或者当我遇到困难时，我会通过我的行为让他/她知道。
我坦诚地告诉他/她，我的真实感受，并会感谢他/她的支持。
我坦诚地告诉他/她，我的真实感受，并会感谢他/她的支持。
当您有压力时，患者如何做
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24.
二元应对量表（患者应对您的压力）
极少很少有时经常非常频繁
他/她能感受并理解我的压力。
他/她能感受并理解我的压力。
他/她会告诉我，他在我身边。
他/她会告诉我，他在我身边。
他/她责备我没有很好地应对压力。
他/她责备我没有很好地应对压力。
他/她帮助我从不同角度看待压力情境
他/她帮助我从不同角度看待压力情境
他/她注意倾听我诉说，让我有机会沟通困扰我的原因。
他/她注意倾听我诉说，让我有机会沟通困扰我的原因。
他/她没有认真对待我的压力。
他/她没有认真对待我的压力。
他/她提供支持，但是不情愿或不积极
他/她提供支持，但是不情愿或不积极
为了帮助我应对困境，他/她分担通常需要我做的事情
为了帮助我应对困境，他/她分担通常需要我做的事情
他/她可以帮助我分析情况，以使我更好地面对问题
他/她可以帮助我分析情况，以使我更好地面对问题
当我太忙时，他/她可以帮助我
当我太忙时，他/她可以帮助我
当我有压力时，他/她倾向于回避
当我有压力时，他/她倾向于回避
当患者有压力时，他/她如何与您沟通?
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25.
二元应对量表（患者与您沟通压力）
极少很少有时经常非常频繁
他/她让我知道他/她感谢我实际的支持，建议，和帮助
他/她让我知道他/她感谢我实际的支持，建议，和帮助
当他/她比较忙的时候，他/她会请我帮忙
当他/她比较忙的时候，他/她会请我帮忙
当他/她做得还不够好或者当他她有问题时，他/她会通过他/她的行为告诉我
当他/她做得还不够好或者当他她有问题时，他/她会通过他/她的行为告诉我
他/她坦诚地告诉我有关他/她的真实感受并会感谢我对他/她的支持
他/她坦诚地告诉我有关他/她的真实感受并会感谢我对他/她的支持
当患者有压力时，您如何做?
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26.
二元应对量表（您应对患者的压力）
极少很少有时经常非常频繁
我对他/她的压力表示同情和理解
我对他/她的压力表示同情和理解
我会告诉他/她，我就在他/她身边
我会告诉他/她，我就在他/她身边
我责备他/她没有很好应付压力
我责备他/她没有很好应付压力
我告诉他/她也许情况并没有那么糟糕并帮助他/她从不同角度看待压力情境
我告诉他/她也许情况并没有那么糟糕并帮助他/她从不同角度看待压力情境
我注意倾听他/她诉说，让他/她有机会沟通困扰他/她的原因
我注意倾听他/她诉说，让他/她有机会沟通困扰他/她的原因
我没有认真对待他/她的压力
我没有认真对待他/她的压力
当他/她有压力时，我倾向于回避
当他/她有压力时，我倾向于回避
我不情愿或不主动地提供支持，因为我认为他/她应该自己处理自己的问题
我不情愿或不主动地提供支持，因为我认为他/她应该自己处理自己的问题
为了帮助他/她应对困境，我会承担通常需要他/她做的
为了帮助他/她应对困境，我会承担通常需要他/她做的
我会试图与他/她一起客观地分析情况，以使他/她能理解和改变困境
我会试图与他/她一起客观地分析情况，以使他/她能理解和改变困境
当他/她感到有太多事情要做时，我会帮助他/她
当他/她感到有太多事情要做时，我会帮助他/她
当您与患者都有压力时，你们如何做?
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27.
二元应对量表（共同应对压力）
极少很少有时经常非常频繁
我们试着共同面对问题并寻找明确的解决方案
我们试着共同面对问题并寻找明确的解决方案
我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施
我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施
我们相互帮助，使双方从不同角度正确地分析问题
我们相互帮助，使双方从不同角度正确地分析问题
我们一起从事一些活动来放松身心,比如按摩、听音乐
我们一起从事一些活动来放松身心,比如按摩、听音乐
我们彼此深爱对方，可以用爱的方式来应对压力
我们彼此深爱对方，可以用爱的方式来应对压力
您如何评价你们的应对方式?
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28.
二元应对量表（应对方式评价）
极少很少有时经常非常频繁
我对患者提供的支持,以及我们一起应对压力的方式感到满意
我对患者提供的支持,以及我们一起应对压力的方式感到满意
我对患者的支持很满意,同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的
我对患者的支持很满意,同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的
生存质量量表（QoL-LCV2.0）
本表有22个问题，问的都是您过去两周的情况，每个问题都有一个划分为10个刻度的标尺，请根据您过去一周的实际情况，逐题在您认为适当的位置上画“√”。
一、躯体功能
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29.
您的食欲怎么样？
极差(1)
极好(10)
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30.
您能做自己日常生活事情吗？
根本不能(1)
完全能(10)
*
31.
您感觉有足够的精力吗？
毫无精力(1)
很有精力(10)
*
32.
您容易觉得累吗？
极容易(1)
极不容易疲倦(10)
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33.
对您造成多大的困扰？
困扰极大(1)
根本没有(10)
*
34.
行动困难影响了您的生活吗？
影响极大(1)
毫无行动困难(10)
二、心理功能
*
35.
您觉得未来会好吗？
根本不好(1)
极好(10)
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36.
您担心疾病损害您的健康吗？
十分担心(1)
毫不担心(10)
*
37.
您经常有不良情绪吗？（如悲伤、压抑、焦虑）
经常(1)
从来没有(10)
*
38.
您经常在想您的病吗？
一直在想(1)
全不想(10)
*
39.
疾病使您在精神上感到痛苦吗？
极痛苦(1)
毫无痛苦(10)
*
40.
您的不良情绪对生活干扰大吗？
干扰极大(1)
无干扰(10)
三、社会功能
*
41.
当需要时您能从亲朋那里得到帮助？
根本不能(1)
完全能(10)
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42.
您的家庭地位是否因您生病而受到影响？
影响极大(1)
无影响(10)
*
43.
您的疾病对家庭经济影响大吗？
影响极大(1)
无影响(10)
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44.
您的疾病和治疗影响了您的社交活动吗？
影响极大(1)
无影响(10)
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45.
您能获得良好的医疗保健吗？
完全不能(1)
完全能(10)
四、症状副作用
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46.
您感到肝区疼痛吗？
剧烈疼痛(1)
无痛(10)
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47.
您感到近来是否消瘦了？
严重消瘦(1)
没有消瘦(10)
*
48.
您经常有胃肠不适（腹胀）吗？
总是有(1)
从来没有(10)
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49.
您经常感到头晕吗？
总是头晕(1)
从来没有(10)
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50.
您经常腹泻（拉肚子）吗？
总是腹泻(1)
从来没有(10)
*
51.
您认为您的健康状况和生活质量总评分
请按百分制打分（满分为100分）
*
52.
对于改善您作为主要照顾者的生活质量和应对压力的方式，您有什么建议或想法？
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