【2021年】幸孕有你，有备“儿”来 优生节试管助孕基金申请
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1. 填写本问卷即表示您同意我们收集您的信息，仅用于活动报名，我们承诺不会用于其它商业用途
同意
不同意
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2.你是从哪里获得试管助孕活动报名链接? （单选）
金秀儿公众号、微博、抖音、小红书等官方账号
天猫淘宝、京东、唯品会等电商平台
妈妈网
宝宝树
美柚
播种网&疯狂造人app
大姨妈
医院公众号
朋友推荐
其它
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3.请选择做试管的城市（建议选择居住所在城市或附近城市）
广州
深圳
上海
北京
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4.基础信息
男方女方
姓名
电话
年龄
姓名
电话
年龄
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5.您的住址（xx省xx市xx区xx街道xx号）
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6.请选择您目前的婚育情况 （单选）
未婚
已婚未育
已婚已育（育1宝）
已婚已育（育2宝）
已婚已育（育2宝以上）
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7.您是否获得医生确诊试管治疗 （单选）
是
否
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8.您参与试管的原因 （单选）
男方原因
女方原因
夫妻双方原因
不知道什么原因
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9.您尝试过几次试管 （单选）
0次
1次
2次
3次及以上
10.最近一次试管的时间（选填）
养囊数量（选填）
移植情况（选填）
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11.您和您的伴侣近半年做过以下哪些检查 （多选）【多选题】
性激素六项
AMH评估
卵泡监测
精液检查
以上都没做过
女方相关检查报告数据（选填）
报告情况
FSH
AMH
基础卵泡数量
排卵期子宫内膜厚度
是否有输卵管积液
FSH
AMH
基础卵泡数量
排卵期子宫内膜厚度
是否有输卵管积液
男方相关检查报告数据（选填）
报告情况
精子活力
精子畸形率
精子活力
精子畸形率
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12.报名后是否愿意微信接收相关试管信息 （单选）
愿意
不愿意
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13.报名后是否有面诊或备孕咨询需求 （单选）
是
否
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