农村小学生行为习惯养成教育调查问卷（家长版）

尊敬的家长：

        您好！孩子的健康成长是我们共同的愿望。为了更好地了解孩子的行为习惯现状，有针对性地开展养成教育，我们设计了这份问卷。请您根据孩子的实际情况如实填写，答案没有对错之分。本问卷匿名，仅用于课题研究，请放心作答。衷心感谢您的支持与配合！
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1.
您的孩子就读年级:（ ）
A. 一二年级
B. 三四年级
C. 五六年级
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2.
您与孩子的关系:（ ）
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父/外祖父
D. 祖母/外祖母
E. 其他亲属
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3.
您的文化程度:（ ）
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4.
您是否在外地打工?（ ）
A. 是，长期在外
B. 是，短期在外
C. 否，在家
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5.
您每天陪伴孩子的时间大约有多长?（ ）
A. 3小时以上
B. 1-3小时
C. 不足1小时
D. 基本没有时间陪伴
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6.
您的孩子能否主动完成家庭作业?（ ）
A. 主动完成，无需提醒
B. 需提醒1-2次
C. 需反复催促（3次以上）
D. 基本不完成
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7.
您的孩子作业完成的质量如何?（ ）
A. 认真专注，字迹工整，错误率低
B. 基本完成，字迹尚可，有少量错误
C. 应付了事，书写潦草，错误较多
D. 需全程监督才能完成
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8.
您的孩子在家有课外阅读的习惯吗?（ ）
A. 每天阅读30分钟以上
B. 每天阅读15-30分钟
C. 偶尔阅读
D. 几乎不阅读
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9.
您的孩子能做到按时起床和睡觉吗?（ ）
A. 每天都能自觉做到
B. 大多数时候能做到
C. 偶尔能做到
D. 基本做不到
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10.
您的孩子能做到早晚刷牙、讲究个人卫生吗?（ ）
A. 总能自觉做到
B. 大多数时候能做到
C. 需要提醒才做
D. 基本做不到
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11.
您的孩子在家会主动做家务吗（如扫地、洗碗、整理房间等）?（ ）
A. 经常主动做
B. 偶尔主动做
C. 家长要求才做
D. 从来不做
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12.
您的孩子能自主整理个人物品（书包、书桌、衣物等）吗?（ ）
A. 每日自主整理
B. 需提醒后整理
C. 整理不到位
D. 完全由家长代劳
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13.
您的孩子在家能使用礼貌用语（如“谢谢”“请”“对不起”）吗?（ ）
A. 日常主动使用
B. 提醒后使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不说
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14.
您的孩子能做到尊重长辈、不顶撞吗?（ ）
A. 自觉做到
B. 大多数时候能做到
C. 需反复强调
D. 经常顶撞
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15.
您的孩子在家使用手机/平板的时间（不含上网课）大约是多少?（ ）
A. 30分钟以内
B. 30分钟-1小时
C. 1-2小时
D. 2小时以上
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16.
您认为小学生的行为习惯培养主要靠谁?（ ）
A. 学校老师
B. 家长
C. 学校和家长共同努力
D. 孩子自己
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17.
您平时会有意识地培养孩子的良好行为习惯吗?（ ）
A. 经常有意识地培养
B. 有时候会
C. 很少关注
D. 从未关注过
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18.
您与孩子老师的沟通交流频率如何?（ ）
A.经常沟通（每周至少1次）
B.B. 偶尔沟通（每月1-2次）
C.很少沟通（每学期1-2次）
D.D. 基本不沟通
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19.
您认为孩子目前最需要改进的行为习惯是什么?（请简要填写）
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20.
您希望学校在习惯养成教育中提供哪些支持?（请简要填写）
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