戴楼街道老年人分级健康管理随访记录表

问卷说明：请在完成线下随访后，使用本问卷进行信息电子化存档。请根据随访实际情况填写。
以下题目非特殊强调都为必答题
一、基本信息与健康分级
*
1.
老年人姓名：
*
2.
联系电话（可以填写监护人电话）：
*
3.
请输入您的身份证号码：
*
4.
村居：
*
5.
随访日期
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6.
健康服务等级
绿色（65-80岁，无健康问题）
黄色（65≤年龄＜80，患高血压/糖尿病/慢阻肺以外的慢性病）
红色（年龄≥80或65岁及以上失能）
二、健康状况评估
*
7.
既往病史：填空处补充内容，如“胃癌术后3年”、“高脂血症病史5年，服药控制中”【多选题】【多选题】
高血压
2型糖尿病
慢性阻塞性肺病
冠心病
脑卒中（中风）
癌症/肿瘤
肾病/尿毒症
高脂血症
肥胖症
阿尔兹海默症（老年痴呆）
痛风
风湿骨病
眼疾
甲状腺疾病
其他慢性疾病
无
*
8.
本次随访症状（多选）【多选题】
无不适
头痛/头晕
胸痛/胸闷/心慌
咳嗽/咳痰/呼吸困难
乏力/疲倦
关节疼痛
视力模糊
手脚麻木
尿急 /尿痛/尿频
眼花/ 耳鸣
其他
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9.
体格检查（与健康评估存在疾病对应检查值）
血压（收缩压/舒张压mmHg)
血压（收缩压/舒张压mmHg)
血糖(mmol/L)
血糖(mmol/L)
其它检查，请注明项目及数值
其它检查，请注明项目及数值
三、随访措施与健康指导意见
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10.
健康生活方式指导内容【多选题】
低盐饮食
低脂/低胆固醇饮食
糖尿病饮食
高蛋白易消化饮食
均衡营养
鼓励散步、太极拳等运动
康复锻炼指导
居家活动指导
心理疏导
防跌倒指导
其他
*
11.
康复护理指导【多选题】
神经功能康复指导
骨关节康复指导
心肺功能康复指导
慢病健康指导
日常生活照料指导
瘘口、管道护理指导
褥疮护理指导
其他
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12.
其他指导【多选题】
戒烟限酒劝导
心理疏导/情绪支持
中医养生保健指导
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13.
是否进行用药指导【最少选择1项】
是，有用药指导
否
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14.
用药情况（请记录指导的疾病相关重点药物服药情况和核心内容，如：“阿托伐他汀30mg一日一次，嘱其每晚定时服用，注意监测肌肉酸痛；阿司匹林3mg一日一次，确认无出血倾向。”）
四、总体评估与计划
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15.
本次随访总体评估:

【多选题】
病情稳定/健康状况良好
病情基本稳定/健康状况尚可
病情不稳定/健康状况不佳（需重点关注）
建议转诊至上级医院
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16.
备注：（可填写其他需要记录的特殊情况、家属沟通内容、或本次随访的个性化建议等）
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17.
预约下次随访日期：
*
18.
随访人员
*
19.
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