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儿童造血干细胞移植患儿失禁性皮炎回顾性查检表
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第一部分 患儿基本情况
*
1..姓名
*
2. 性别
男
女
*
3.移植时年龄(岁)
*
4.住院号
*
5.移植前体重（kg）
*
6.发生IAD时体重(kg)
*
7.原发病诊断
*
8.入仓至出仓期间，是否发生IAD？
是
否
第二部分 造血干细胞移植相关因素
*
1. 移植类型
自体移植
异基因移植（亲缘全相合/亲缘半相合/非亲缘）
*
2.预处理方案
*
3.主要免疫抑制剂
【多选题】
环孢素
他克莫司
吗替
其他
*
4.是否发生肠道aGVHD
是
否
*
5.发生IAD时中性粒细胞（✖10^9/L）
粒缺期
已植活
*
6.发生IAD时血小板计数（✖10^9/L）
第三部分 失禁状况评估（发生IAD前/期间）
*
1. 失禁类型
大便失禁
尿失禁
混合型失禁
*
2.大便形状（布里斯托大便分类法）
类型1-2（干硬）
类型3-4（正常）
类型5-7（稀糊/水样）
*
3.失禁频率
≥3次/天
1-2次/天
持续渗漏
*
4.失禁持续时间（天）
第四部分 失禁性皮炎评估（首次发现时）
*
1. IAD发生时间:移植第 （ 天 ）
*
2.IAD严重程度分级
高危/0级:皮肤完好，但处于高危状态
轻度/1级:皮肤完好，但发红/红斑，伴或不伴水肿
中度/2级:皮肤亮红，伴水肿、糜烂、水疱或浅表性皮肤破损
重度/3级:皮肤亮红，伴大面积糜烂、水疱、皮肤缺损，常合并感染
*
3.IAD累计部位
【多选题】
肛周
臀裂
臀部
会阴
腹股沟
大腿内侧
*
4.是否合并真菌/细菌感染
是
否
未评估
*
5.疼痛评估（分值）
评估
未评估
第五部分 皮肤护理与干预措施
*
1.是否对家属进行健康宣教
是
否
*
2.皮肤清洁方式:
【多选题】
温水清洗
3M干洗洁肤套装
普通湿巾
生理盐水
*
3.皮肤保护措施 :
【多选题】
无
氧化锌软膏
鞣酸软膏
康复新液
皮肤保护膜/造口粉
其他:
*
*
4.护理频次 :
每次失禁后
每日次
不定时
*
5.是否使用抗菌药膏:
是
否
*
6.是否使用抗真菌药膏:
是
否
第六部分 结局与转归
*
1. IAD愈合时间，从发生到完全愈合共（）天
*
2.结局
痊愈
好转
未愈
加重
*
3.是否继发压力性损伤
是
否
*
4.记录任何特殊情况，如护理难点、特殊治疗等
评价对象得分
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