医疗机构咳喘药学服务现状调研问卷（呼吸专科医师版）

尊敬的医师：

        您好！为深入了解咳喘药学服务在临床实践中的协同效果及咳喘药学服务门诊建设现状，进一步优化医药合作模式，提升咳喘疾病诊疗质量，我们特开展此项调研。本问卷基于SPO（结构-过程-结果）模型设计，并参考《咳喘药学服务门诊考核指标》，旨在收集您在与咳喘药师合作过程中的真实体验、宝贵意见以及您所在科室/医院的相关服务条件。问卷填写约需10-15分钟，所有数据仅用于课题研究，并将严格保密。感谢您的支持！

咳喘药学服务门诊调查项目课题组

2025.11.20

第一部分：受访对象及所在机构基本信息

*
1.您的性别:
男
女
2.您的年龄:周岁*
*
3.您的最高学位:
博士
硕士
本科
其他（请注明）
*
4.您的职称:
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
5.您从事呼吸专科临床工作的总年限:年*
6.您所在的医疗机构名称:*
*
7.您所在的医疗机构类别:
三级甲等
三级乙等
二级甲等
二级乙等
*
8.您平均每周接诊的咳喘患者（包括哮喘、慢阻肺等）数量约占门诊总工作量的比例: 
极低（＜20%)
较低（20%-40%）
中等（41%-60%）
较高（61%-80%）
极高（＞80%
*
9.您对本院咳喘药师的主要工作职责的了解程度?
完全不清楚
非常清楚
*
10.您主要通过何种渠道了解咳喘药学服务?【多选题】
院内工作交流
学术会议
专业文献
同事介绍
其他（请注明）
*
11.您每月开具的慢病长处方大约有多少张?
<50张
50-100张
101-200张
>200张
*
12.开具的长处方约占门诊处方总量的多少?
10%以下
10% - 30%
31% - 50%
50%以上
*

13. 您开具的长处方主要覆盖哪些病种？

【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
脑卒中
血脂异常
其他（请注明）
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