东沟乡卫生院住院患者满意度调查表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
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4.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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5.
您的医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
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6.
您本次住院的科室
内科
外科
妇产科
儿科
中医科
急诊科
其他
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7.
您本次住院的天数
3天以内
3-7天
8-14天
15-30天
30天以上
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8.
请对本次住院期间以下方面的满意程度进行评价
很不满意不满意一般满意很满意
医生诊疗水平
医生诊疗水平
护士护理服务
护士护理服务
医护人员服务态度
医护人员服务态度
病房环境卫生
病房环境卫生
医疗费用透明度
医疗费用透明度
就医流程便捷性
就医流程便捷性
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9.
您对本次住院的整体治疗效果满意程度
很不满意
很满意
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10.
请评价医护人员在以下方面的表现
从未做到偶尔做到有时做到经常做到总是做到
主动介绍病情和治疗方案
主动介绍病情和治疗方案
耐心解答您的疑问
耐心解答您的疑问
尊重并保护您的隐私
尊重并保护您的隐私
及时响应您的呼叫
及时响应您的呼叫
用药和检查前充分告知
用药和检查前充分告知
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11.
您认为本次住院期间存在哪些不足（可多选）【最少选择1项】
等候时间过长
病房环境嘈杂
医护人员沟通不足
费用不够透明
餐饮质量不佳
卫生清洁不及时
出院指导不充分
暂无明显不足
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12.
请按对您重要程度从高到低对以下就医要素进行排序【请选择全部 项并排序】
  • 医疗技术水平
  • 服务态度
  • 费用合理性
  • 就医环境
  • 沟通与告知
  • 就诊便捷性
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13.
您对住院期间医疗费用合理性的评分
1分
2分
3分
4分
5分
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14.
您向亲友推荐东沟乡卫生院就医的可能性有多大
不可能
极有可能
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15.
请在滑动条上标注您对本次住院服务的总体满意程度
完全不满意(0)
非常满意(100)
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16.
您是否愿意再次选择东沟乡卫生院就诊
一定会
可能会
不确定
可能不会
一定不会
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17.
请评价住院期间医院环境与后勤保障方面的情况
很不满意不满意一般满意很满意
病房整洁与安静程度
病房整洁与安静程度
卫生间清洁程度
卫生间清洁程度
食堂饭菜质量与口味
食堂饭菜质量与口味
被服更换及时性
被服更换及时性
热水与饮用水供应
热水与饮用水供应
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18.
您是通过哪些途径了解到东沟乡卫生院的【多选题】
网络或微信
路过看到
乡村医生介绍
亲友推荐
医保定点名单
其他
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19.
您对出院时医护人员交代的康复注意事项清晰程度的评分
非常不清晰（1分）
不太清晰（2分）
一般（3分）
比较清晰（4分）
非常清晰（5分）
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