黄三班幼儿生活常规
调查问卷

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1.
幼儿姓名
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2.
填表人：
妈妈
爸爸
爸爸妈妈一同填写
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3.
近期入园情绪状态
情绪平稳
入园抗拒
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4.
当孩子在园期间如果不愿意午睡是否可以要求静卧？（午睡习惯对于孩子们的生长发育有至关重要的作用）
是
否
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5.
班级午睡管理方式：
必须睡午觉
遵循幼儿意愿统一入睡
其他
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6.
当幼儿对入睡环境要求较高，家长是否愿意给幼儿戴眼罩入睡？
需要
不需要
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7.
孩子是否抗拒在园排便，或表达“不愿在幼儿园大便”等行为？
经常回避（可能影响因素：）
偶尔配合
无此情况
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8.
大厕抗拒原因【多选题】
教师干预排便时间
怕同学笑话
卫生间环境不适（如：不是马桶））
担心错过活动/游戏
其他
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9.
您是否了解班级如厕管理规则？
清晰知晓
不完全了解
不清楚
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10.
孩子是否提及过以下如厕相关情况？
如厕被延迟
排便过程被催促
因如厕被批评
未遇异常
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11.
是否存在未完成用餐被要求倒掉饭菜的情况？【多选题】
是（约__________次/周）
否
食量较小
挑食偏食
其他
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12.
孩子对此的反应方式：
情绪抵触
被动接受
回家加餐
无明显反应
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13.
近期居家饮食表现：
食欲减退
浪费食物增加
餐时焦虑
其他
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14.
对用餐较慢幼儿采取延迟放学补餐的方式，即不随班级统一离园，待吃饭以后再行离园：
认可
不认可
建议替代方案
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15.
孩子已掌握的自主技能（可多选）【多选题】
基础穿衣
玩具归位
清洁洗漱
餐具使用
自主如厕
其他
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16.
家长认为需重点培养的生活技能：
独立进食
着装整理
卫生管理
物品收纳
其他
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17.
对幼儿自主整理离园物品（个人书包）的态度：
支持尝试
暂不适宜
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18.
能否接受整理个人书包过程中的物品错放？
理解成长过程
希望教师辅助
其他考量（请说明：）
19.
班级生活常规优化建议：__________
温馨提示：为保障沟通效率，请家长将群备注修改为【幼儿姓名+家长称谓+联系方式】例：张小乐妈妈139xxxxxxx感谢您为幼儿成长提供的宝贵信息！我们将结合问卷反馈调整教育策略，并通过家园联系栏持续同步改进进展。个性化需求请单独联系主班教师。
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