烧伤患者调查问卷

一般资料调查
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1.
性别
A.男
B.女
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2.
年龄（岁）
A.18~30
B.31~40
C.41~59
D.≥60
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3.
文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大学及以上
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4.
婚姻状况
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
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5.
医疗费用支付方式
A.自费
B.职工医保
C.城乡居民医保
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6.
烧伤原因
A.热力烧伤
B.化学烧伤
C.电烧伤
D.放射性烧伤
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7.
烧伤地点
A.工作场合
B.公众场所
C.家里
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8.
烧伤程度
A.轻度
B.中度
C.重度
D.特重度
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9.
烧伤后有无初步处理
A.无
B.有，包括冷水冲洗，涂抹药膏等方式
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10.
烧伤部位
A.外观部位（头、面、颈）
B.功能部位
C.外观部位和功能部位
D.其他部位
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11.
烧伤前工作岗位
A.公务员及企事业单位工作人员
B.农民及务工人员
C.个体及经商人员
D.学生
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12.
日常生活能否自理
A.能
B.否
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13.
工作状态
A.在职
B.失业
C.待业
D.退休
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14.
患者是否与家人同住
A.是
B.否
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15.
患者是否功能障碍
A.是
B.否
身体形象障碍量表（BIDQ）
指导语：请仔细阅读下面问题，选出最符合您关注身体形象方式的选项。
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16.
您是否会特别关注您的身体形象?（您是否经常不可控制的想它）
A.根本不关注
B.偶尔关注
C.一般关注
D.很关注
E.极度关注
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17.
如果您是偶尔关注以上，您是否会通过打扮（如着装，垫肩，化妆品等）改变自己的身体形象?
A.根本不会
B.偶尔会
C.通常会
D.很在意
E.极度在意
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18.
您的这些身体“缺陷”（没有吸引力）是否给您带来许多苦恼，程度如何?
A.没有
B.轻度苦恼
C.中度苦恼
D.严重苦恼
E.极度苦恼
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19.
您认为您当前的身体形象对您的社会功能（职业）有多大影响?
A.没有影响
B.轻度影响
C.中度影响
D.重度影响
E.极度影响
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20.
您认为您当前的身体形象对您的社会生活（社交）有多大影响?
A.没有影响
B.轻度影响
C.中度影响
D.重度影响
E.极度影响
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21.
您认为您当前的身体形象对您的角色功能（工作、学习或者家务能力）影响多大?
A.没有影响
B.轻度影响
C.中度影响
D.重度影响
E.极度影响
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22.
您是否因为您的身体形象去回避某些场合?
A.从不回避
B.偶尔回避
C.经常回避
D.频繁回避
E.总是回避
医学应对方式问卷
指导语：请按照您的实际情况来回答，回答时请您不要有什么顾虑，认真按您自己的意见回答每一个问题。请您选择合适的选项，谢谢您的配合！
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23.
你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定?
A. 非常希望
B.中等希望
C.有点希望
D.不希望
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24.
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
A. 不想
B.有时想
C.经常想
D.总是想
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25.
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
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26.
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
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27.
几月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
A.极少
B.一些
C.较多
D.很多
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28.
你是否经常觉得因为疾病自己对今后各方面的事不关心了?
A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
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29.
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事?
A.极低程度
B.一定程度
C.相当程度
D.很大程度
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30.
在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
A.极低程度
B.一定程度
C.相当程度
D.很大程度
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31.
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
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32.
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
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33.
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
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34.
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少关于你的疾病的信息?
A.很多
B.较多
C.一些
D.极少
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35.
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
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36.
在多大程度上你想忘掉你的疾病?
A.极低程度
B.一定程度
C.相当程度
D.很大程度
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37.
关于疾病，你向医生问了多少问题?
A.没有
B.一些
C.较多
D.很多
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38.
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
A.极少
B.一些
C.较多
D.很多
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39.
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
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40.
你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
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41.
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节?
A.总是这样
B.经常这样
C.有时这样
D.从不这样
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42.
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?
A.从不这样
B.有时这样
C.经常这样
D.总是这样
一般自我效能感量表（GSES）
指导语：以下10个句子关于您平时对自己的一般看法，请根据您的实际情况或感受，选择合适的选项。
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43.
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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44.
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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45.
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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46.
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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47.
以我的才智，我定能应付意料之外的情况
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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48.
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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49.
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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50.
面对一个难题时，我通常能找到几个解决办法
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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51.
有麻烦的时候，我通常能找到几个解决方法
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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52.
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
A.完全不正确
B.有点正确
C.多数正确
D.完全正确
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