一般资料调查问卷（人口社会学特征、临床特征）

指导语:以下问题用于收集您的基本信息和临床相关情况，所有答案仅用于医学研究，将严格保密，请根据您的实际情况如实填写。
一、人口社会学特征
*
1.性别:
男
女
2.年龄:岁（填写具体数字）*
*
3.文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4.婚姻状况:□ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶 □ 其他*
5.职业:□ 在职（具体职业） □ 退休 □ 无业 □ 务农 □ 其他*
*
6.月收入水平（家庭）:
<2000元
2000-4999元
5000-9999元
10000-19999元
≥20000元
无收入
*
7.居住地:
城市
乡镇
农村
*
8.医保类型:
职工医保
居民医保
新农合
商业医保
无医保
二、临床特征
1.尿失禁确诊时间:年月（未确诊填“未确诊”）*
2.尿失禁类型（可多选）:□ 压力性尿失禁 □ 急迫性尿失禁 □ 混合性尿失禁 □ 其他*
3.是否有其他慢性疾病（可多选）:□ 高血压 □ 糖尿病 □ 冠心病 □ 脑卒中 □ 骨关节疾病 □ 无 □ 其他*
4.是否接受过尿失禁相关治疗（如药物、手术、康复训练）:□ 是 □ 否;若为是，治疗时长*
*
5.尿失禁发作频率:
偶尔（每周<1次）
经常（每周1-3次）
频繁（每周≥4次）
持续发作
6.是否有尿失禁相关并发症（如皮肤感染、尿路感染）:□ 是 □ 否;若为是，具体*
7.既往手术史（与尿失禁相关/无关）:□ 有 □ 无;若为是，手术名称，手术时间*
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