患者疼痛知识问卷调查

尊敬的患者:

        您好!

        感谢您参与此项调查！此表为了了解您对疼痛相关知识的了解情况，并寻找影响有效疼痛控制的因素，您提供的信息将有助于我们在工作中更有效的减轻您和其他患者的痛苦，敬请您按照题目要求真实填写不记名，您的资料将会保密，再次向您表示衷心的感谢!

第一部分 基本资料

*
1.您的性别
男
女
*
2.您的年龄
<50岁
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80-89岁
>90岁
*
3.您的文化程度
初中及以下
高中
大学或以上

第二部分疼痛认知

*
1.您是否经历过疼痛的感觉?
是
否
*
2.您既往有无了解过疼痛的相关知识?
是
否
*
3.您认为疼痛需要治疗吗?
是
否
*
4.您认为严重的疼痛是否会导致心肺、胃肠道并发症?
是
否
*
5.当您感到疼痛时，您是否会主动告知医护人员?
是
否
*
6.医生和护士是否关注过您的疼痛?
是
否
*
7.您是否从医生或护士处接受过疼痛相关知识的教育?
是
否
*
8.您是否能正确、清晰的表述自己的疼痛?
是
否
*
9.您认为有必要进行疼痛评分吗?
有必要
没必要
*
10您是否会使用疼痛自我评估工具?
是
否
*
11.您最常使用的疼痛评估方法是什么?
脸谱法
数字评分法（NRS)
语言评分法（VRS)
视觉模拟法(VAS)
其他
不知晓
*
12.您目前疼痛的程度是?
0分为无痛
1~3分为轻度疼痛
4~6分为中度疼痛
7~10分为重度疼痛
不知晓
*
13.当您疼痛时，您的感受是什么?【多选题】
无助
苦恼
受挫
害怕或紧张
不得不依靠别人
不想做任何事情
担心疼痛意味着什么
平静
*
14.您服用止痛药物的方式?
按需/按时给药
没有规律
*
15.您是否担心在服用镇痛药期间会出现成瘾的问题?
是
否
*
16.您觉得最能接受的止痛药给药方式是哪一种?
口服给药
注射给药
局部外用
其他
*
17.您是否知晓非药物镇痛方式?
是
否
*
18.对您而言,您常采用以下哪些止痛方法?【多选题】
药物
热敷、冷敷
放松技术(如音乐疗法)
分散注意力
中医治疗
催眠
*
19.您最想获得哪些疼痛相关知识的宣教?【多选题】
止痛药物的使用指导
止痛药物作用及副作用的健康教育
非药物止痛疗法，例如分散注意力、放松疗法、按摩
疼痛评估工具使用指导
*
20.您对当前疼痛的控制程度满意吗?
非常满意
满意
不满意
问卷星提供技术支持
举报