养老机构老年人抑郁的问卷调查



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您是否愿意接受调查
愿意
不愿意
第一部分 一般资料情况调查
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1.性别
男
女
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2.年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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3.婚姻状况
有配偶
丧偶
离婚
未婚
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4.文化程度
文盲
小学
初中
高中/职高/中专
大专
大学本科
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5.主要经济来源
务农
个体经营
养老金/退休金
子女/亲属供养
政府补贴/低保
其他
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6.月收入水平
无收入
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001元及以上
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7.子女数量
无子女
1个
2个
3个及以上
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8.子女探望次数
从不探望
每月<1次
每月1-2次
每月3-4次
每周1次及以上
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9.慢性病数量（高血压、糖尿病、心脏病等疾病）
无慢性病
1种
2种
3种及以上
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10.疼痛程度（最近一周）
无疼痛
轻度疼痛（不影响活动）
中度疼痛（轻微影响活动）
重度疼痛（明显影响活动）
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11.睡眠质量（最近一个月）
很好
较好
一般
较差
很差
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12.日常生活自理能力（ADL）
完全自理
轻度依赖（需少量帮助）
中度依赖（需部分帮助）
重度依赖（需大部分帮助）
完全依赖（需全部照料）
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13.养老机构居住环境满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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14.养老机构服务满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
第二部分 老年抑郁量表（GDS-15）
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1 你对生活基本上满意吗? 
是 0
否 1
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2 你是否放弃了许多活动和兴趣爱好? 
是 1
否 0
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3 你是否觉得生活空虚? 
是 1
否 0
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4 你是否常感到厌倦? 
是 1
否 0
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5 你是否大部分时间感觉精神好? 
是 0
否 1
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6 你是否害怕会有不幸的事落到你头上? 
是 1
否 0
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7 你是否大部分时间感到快乐? 
是 0
否 1
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8 你是否常感有无助的感觉 ？
是 1
否 0
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9 你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事? 
是 1
否 0
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10 你是否觉得记忆力比大多数人差? 
是 1
否 0
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11 你是否认为现在活着很惬意? 
是 0
否 1
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12 你是否觉得做什么事情都费劲？
是 1
否 0
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13 你是否对自己的未来有希望？
是 0
否 1
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14 你是否觉得活着没有意思？
是 1
否 0
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15 你集中精力有困难吗? 
是 0
否 1
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合计
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