江中初元血蛋白肽营养饮品·中医贫血体感调研问卷

尊敬的用户：您好！本次问卷旨在了解您饮用江中初元血蛋白肽营养饮品后，您体感的变化情况及产品口感体验，所有答案仅用于产品体感分析与优化，将严格保密您的个人信息，请根据自身真实感受如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
18–30岁
31–45岁
46–60岁
60岁以上
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3.
饮用前贫血相关情况【多选题】
体检确诊缺铁性贫血
血红蛋白偏低（未用药）
产后/术后气血不足
长期疲劳、面色差，怀疑贫血
无明确诊断，仅偶尔有头晕、乏力等症状
其他
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4.
服用本产品期间，您是否服用其他改善贫血的保健产品及药品？
是
无
二、饮用前体感评分（请根据饮用本品前1个月内的真实感受打分）
计分说明：0分=无此症状，1分=轻度（偶尔出现，不影响生活），2分=中度（经常出现，轻微影响日常活动），3分=重度（持续存在，明显影响生活与工作）
*
5.
饮用前体感评分
0分1分2分3分
面色萎黄/苍白
面色萎黄/苍白
头晕目眩
头晕目眩
神疲乏力、少气懒言
神疲乏力、少气懒言
心悸心慌
心悸心慌
失眠多梦、健忘
失眠多梦、健忘
手足麻木、肢体发凉
手足麻木、肢体发凉
三、饮用两周后体感评分（请根据连续饮用本品后的真实感受打分）
计分说明：0分=无此症状，1分=轻度（偶尔出现，不影响生活），2分=中度（经常出现，轻微影响日常活动），3分=重度（持续存在，明显影响生活与工作）
计分说明：0分=无此症状，1分=轻度（偶尔出现，不影响生活），2分=中度（经常出现，轻微影响日常活动），3分=重度（持续存在，明显影响生活与工作）
计分说明：0分=无此症状，1分=轻度（偶尔出现，不影响生活），2分=中度（经常出现，轻微影响日常活动），3分=重度（持续存在，明显影响生活与工作）
*
6.
饮用两周后体感评分
0分1分2分3分
面色萎黄/苍白
面色萎黄/苍白
头晕目眩
头晕目眩
神疲乏力、少气懒言
神疲乏力、少气懒言
心悸心慌
心悸心慌
失眠多梦、健忘
失眠多梦、健忘
手足麻木、肢体发凉
手足麻木、肢体发凉
四、饮用一个月后体感评分（请根据连续饮用本品后的真实感受打分）
计分说明：0分=无此症状，1分=轻度（偶尔出现，不影响生活），2分=中度（经常出现，轻微影响日常活动），3分=重度（持续存在，明显影响生活与工作）
*
7.
饮用一个月后体感评分
0分1分2分3分
面色萎黄/苍白
面色萎黄/苍白
头晕目眩
头晕目眩
神疲乏力、少气懒言
神疲乏力、少气懒言
心悸心慌
心悸心慌
失眠多梦、健忘
失眠多梦、健忘
手足麻木、肢体发凉
手足麻木、肢体发凉
五、产品口感评价
请根据您饮用本品的真实口感体验，对以下维度打分（1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意）
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8.
产品口感评分
1分2分3分4分5分
整体口感
整体口感
甜度适宜度
甜度适宜度
入口顺滑度
入口顺滑度
*
9.
有无异味（如铁腥味、腥味等）
1分（异味明显）
2分（有轻微异味）
3分（无明显异味）
4分（几乎无异味）
5分（完全无异味）
*
10.
饮用后口腔残留感
1分（残留感强）
2分（有轻微残留）
3分（无明显残留）
4分（几乎无残留）
5分（完全无残留）
*
11.
您对本品口感的接受度
完全不能接受
不太能接受
一般
比较能接受
完全能接受
六、体感改善评价与产品改进建议
*
12.
您认为饮用本品后，贫血相关体感的改善情况
无改善
轻微改善
中度改善
明显改善
非常显著
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13.
饮用后改善最明显的症状【多选题】
面色萎黄/苍白
头晕目眩
神疲乏力、少气懒言
心悸心慌
失眠多梦、健忘
手足麻木、肢体发凉
无明显改善
*
14.
针对本品整体（如口感、效果、包装等）的其他改进建议或反馈
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