留守困境流动儿童生活现状及需求调查问卷

您好，我是清凉镇社工站的社工，为了更了解我镇留守和困境儿童人群的需求，让他们得到更全面、更具体的社工服务。我们开展此次调研，邀请您回答以下问题，希望能利用您几分钟的时间为我们填写问卷，谢谢您！本次问卷调查不用您填写姓名，答案没有对错之分，填写问卷时请您在符合实际情况的选项前的符号中打“√”。谢谢您的配合与支持！
一、儿童基本信息
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1.年龄
6岁以下
7-12岁
12-16岁
17岁以上
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3.现阶段就学情况？
未入学
学前教育
小学
初中
高中
专科
二、学习方面
1.学习情况
A.学习无压力
B.学习面临困难
C.厌学/不愿意学习
2.学习成绩
A.优秀
B.中等偏上
C.中等或中等偏下
D.比较差
3.个人爱好【最少选择1项】
A.足球/篮球/羽毛球
B.唱歌/跳舞
C.乐器
D.读书
E.电脑游戏
F.看电视
G.骑自行车
H.户外跑步
I.其他
4.生活自律情况
A.生活规律，按时吃饭睡觉
B.按时吃饭，熬夜不按时睡觉
C.不按时吃饭，但是按时睡觉
D.吃饭睡觉都不规律
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5.现在让你最担心和焦虑的问题是?（可多选） 【多选题】
A. 学习成绩差
B. 孤独、父母不在身边
C. 人际交往能力
D. 家庭经济条件差
E. 自我保护能力弱
F. 生活无人照顾
G. 没机会学习课外知识
H.其他
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6.您认为以下哪一种表述符合您负面情绪时的状态?
A. 没有出现负面情绪
B. 情绪低落，寻求苦闷
C. 懈怠、冷漠，对事物缺乏兴趣
D. 食欲不振，对自己没有信心，对事物畏惧
E. 人际交往退缩回避
F. 周期性情绪起伏
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7.您更喜欢以下哪种社交方式?
A.现实社交
B. 网络社交
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8.您在线下社交时，会遇到哪些困扰？【请选择1-3项】
A. 不喜欢集体活动
B. 不敢主动结识新朋友
C.找不到志同道合的伙伴
D. 与人关系升级困难
E. 耗费时间和金钱
F.外出社交有不认识的人很尴尬
J.其他_________________
H.无
9.朋友关系
A.有1-2个好朋友
B.有3个以上好朋友
10.师生关系
A.关系紧密，主动求助
B.关系疏远，单独沟通少
C.存在一定矛盾
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11.师生朋友对您的认可程度让您感到？
A.非常满意
B.较为满意
C.一般满意
D.很不满意
E.非常不满意
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12.您渴望得到他人的认可吗？
A.非常渴望
B.较为渴望
C.一般渴望
D.不渴望
E.非常不渴望
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13.您对学校的安全防护措施是否感到满意？
A.非常满意
B.较为满意
C.一般满意
D.不满意
E.非常不满意
*
14.您会感觉自己的安全受威胁吗？
A.从未
B.偶尔
C.经常
15.父母外出打工期间，有没有收到过欺负或人身伤害
A.经常有
B.偶尔有
C.没有发生
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18.您对目前的生活是否感到满意？
A.非常满意
B.较为满意
C.一般满意
D.不满意
E.非常不满意
三、与父母相处情况
1.亲子关系
A.关系融洽，沟通密切
B.关系疏远，沟通少
C.关系不和，不愿意沟通
*
2.父母对您的认可程度让您感到？
A.非常满意
B.较为满意
C.一般满意
D.很不满意
E.非常不满意
3.有多长时间没有见到外出打工的父母
A.一个月
B.三个月
C.近半年
D.一年以上
E.父母没有出去打工
4.父母通常隔多久与您联系一次
A.每天
B.一周
C.一周到一个月
D.不固定
E.不联系
5.父母打电话时会关心您的生活学习情况吗
A.主要关心学习
B.主要关心生活
C.生活和学习都关心
D.都不关心
四、监护人及主要照护者情况
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1.主要照料者（和孩子住在一起，负责孩子起居饮食且话费时间最长的人）【最少选择1项】
A.祖父母/外祖父母
B.其他成年亲属
C.其他未成年亲属
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2.主要照料者年龄
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3.主要照料者的文化程度
A.小学及以下
初中
B.高中
C.大专
D.大学本科以上
五、外界支持情况
1.是否接受过来自社会爱心捐赠或者村委和政府补偿资助？【最少选择1项】
A.是
B.否
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2.受过那些社会爱心捐赠或村委和者政府补偿资助？【多选题】
A.社会爱心人士捐赠生活学习用品
B.政府补贴
C.师生在学业与生活上的帮扶
D.到家里探访聊天
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3.您希望社工和志愿者为你提供以下哪些服务?（可多选） 【多选题】
A. 人际交往技巧提升
B. 学习辅导服务
C. 情绪疏导
D. 行为习惯养成
E. 拓展兴趣爱好
F. 安全自护活动
G. 困难救助
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4.关于困境儿童留守儿童生活补贴等政策你有什么意见?
A. 提高补贴金额标准
B. 能多申请几项补助
C.其他
问卷填写到此结束！感谢大家的支持！祝大家生活愉快，学业有成！
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