睡眠状态调查表

1.床号

2.年龄

3.身高

体重

4.婚姻状况

未婚

已婚

离异或丧偶

6.是否有生育需求

无

有

7.医疗费用来源

省直医保

职工医保

居民医保

自费

8.是否有以下疾病

无

有

选择所患疾病【请选择1-3项】

糖尿病

高血压

其他

中文版 Richards-Campbell 睡眠量表（RCSQ）
本量表用于评价您昨晚的睡眠情况，请根据您昨晚真实的睡眠感受，在每条横线选出最符合您情况的数字。

1昨晚我的睡眠深度是

浅睡眠

深睡眠

2昨晚入睡时，我

难以入睡

很快入睡

3昨晚睡眠中，我

频繁醒来

很少醒来

4昨晚当我醒来或被唤醒时，我

很难在入睡

很快在入睡

5我对昨晚睡眠的总体评价是

很差

很好

6我描述昨晚的噪声水平是

非常吵闹

非常安静

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择最符合您实际情况的答案。

1.近一月，晚上睡觉时间通常是几点?

2.近一月，每晚入睡通常需要多长时间?

≤15分钟

16-30分钟

31-60分钟

>60分钟

3.近一月，通常早上点起床?

4.近一月，每夜通常实际睡眠几个小时?（不等于卧床时间）

5.近一月，因下列情况影响睡眠而烦恼

A.入睡困难(30分钟内不能入睡)

①没有

②<1次/周

③1-2次/周

④>=3 次/周

B.夜间易醒或早醒

①没有

②<1次/周

③1-2 次/周

④>=3 次/周

C.夜间去厕所

①没有

②<1 次/周

③1-2 次/周

④>=3 次/周

D.呼吸不畅

①没有

②<1 次/周

③1-2次/周

④>=3 次/周

E.咳嗽或鼾声高

①没有

②<1 次/周

③1-2次/周

④>=3 次/周

F.感觉冷:

①没有

②<1 次/周

③1-2次/周

④>=3 次/周

G.感觉热

①没有

②<1 次/周

③1-2 次/周

④>=3 次/周

H.做噩梦

①没有

②<1 次/周

③1-2次/周

④>=3次/周

I.疼痛不适

①没有

②<1 次/周

③1-2次/周

④>=3 次/周

J.其他影响睡眠的事情

①没有

②<1 次/周

③1-2次/周

④>=3 次/周

如果有其它影响睡眠的事请说明

6.近一月，总的来说，您认为自己的睡眠

0很好

1较好

2较差

3很差

7.近一月，您常感到困倦吗?

①没有

②<1次/周

③1-2次/周

④>=3 次/周

8.近一月，您用药物催眠的情况

①没有

②<1次/周

③1-2次/周

④>=3 次/周

9.近一月，您有做事情精力不足吗

0没有

1偶尔有

2有时有

3经常有

数字疼痛评估量表

请根据数字选择您现在的疼痛情况0分无痛，10分剧痛，数字越大疼痛越明显

无痛

剧痛

护理满意度

希望您从百忙中抽出一点时间对我们的护理服务进行一下评价