住院糖尿病患者口腔衰弱情况

您好！为了解糖尿病患者的口腔健康与自我管理现状，我们开展此次调查。问卷内容不涉及个人隐私，数据仅用于学术研究，您的回答对我们至关重要。请根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
*
一、
1.您的性别
男
女
*
2.您的年龄
＜15
15-59
60-80
＞80
*
3. 您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中
D. 大学及以上​
*
4. 您的家庭月人均经济收入：
A. ＜3000元
B. 3000-5999元
C. 6000-9999元
D. ≥10000元
*
​5. 您目前的血糖控制情况：
A. 良好
B. 一般
C. 较差
D. 未监测过
*
​6. 您是否患有糖尿病相关并发症（如肾病、神经病变、视网膜病变等）：
A. 无并发症
B. 1种并发症
C. 2种并发症
D. ≥3种并发症
*
7. 您的刷牙频率：
A. 每天1次
B. 每天2次
C. 每天3次及以上
D. 不刷牙​
*
8. 您的口腔检查频率：
A. 每年≥1次
B. 每2-3年1次
C. 从未检查过
D. 仅在口腔不适时检查
*
9. 您的饮食习惯更倾向于：
A. 清淡、少糖、少盐
B. 高糖、高盐、高油
*
10. 您的吸烟史：
A. 从不吸烟
B. 曾吸烟，现已戒烟
C. 目前仍吸烟（每天≤10支）
D. 目前仍吸烟（每天>10支）
*
11. 您的饮酒史：
A. 从不饮酒
B. 曾饮酒，现已戒酒
C. 目前仍饮酒（每周≤1次）
D. 目前仍饮酒（每周≥2次）​
*
12. 您每周运动时间：
A. 无运动
B. 1-2小时​
C. 3-5小时
D. ≥6小时
*
二、口腔衰弱指数-8量表
请根据自身实际情况，对以下问题进行选择

13.比半年前吃坚硬的食物更加困难吗（2=是，0=否）
0
2
*
14.喝茶或汤时有呛到吗（2=是，0=否）
0
2
*
15.是否使用义齿（2=是，0=否）
0
2
*
16. 是否经常口干（1=是，0=否）
A. 0
B. 1
*
17. 与半年前相比外出次数减少了吗（1=是，0=否）
0
1
*
18.能否咀嚼花生米、腌萝卜等坚硬食物（0=是，1=否）
0
1
*
19.每天至少刷牙两次吗（0=是，1=否）
0
1
*
20.每年至少看牙医一次吗（0=是，1=否）
0
1
*
三、糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）
01234567
在过去7天中，你有多少天按照健康的饮食计划来进食？
在过去7天中，你有多少天按照健康的饮食计划来进食？
近一个月，您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？
近一个月，您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？
在过去7天中，你有多少天一天所吃的蔬菜水果加起来超过五份？
在过去7天中，你有多少天一天所吃的蔬菜水果加起来超过五份？
在过去7天中，你有多少天未吃油脂多的食物，如油炸食物，肥肉，鸡皮等？
在过去7天中，你有多少天未吃油脂多的食物，如油炸食物，肥肉，鸡皮等？
在过去7天中，你有多少天按时按点进食？
在过去7天中，你有多少天按时按点进食？
在过去7天中，除了工作及做家务以外，你有多少天有另外花时间去做运动，如慢跑，太极，跳舞等。
在过去7天中，除了工作及做家务以外，你有多少天有另外花时间去做运动，如慢跑，太极，跳舞等。
在过去7天中，你有多少天在家自己或者家人帮助下测量血糖?
在过去7天中，你有多少天在家自己或者家人帮助下测量血糖?
在过去7天中，你有多少天依照医师指示的血糖标准次数测量血糖？
在过去7天中，你有多少天依照医师指示的血糖标准次数测量血糖？
在过去几天中，你有多少天检查您的双脚？
在过去几天中，你有多少天检查您的双脚？
在过去几天中，你有多少天在穿鞋时检查鞋内的情形？
在过去几天中，你有多少天在穿鞋时检查鞋内的情形？
在过去7天中，你有多少天有按照医师指示定时定量服用降血糖的药物或者是注射胰岛素？
在过去7天中，你有多少天有按照医师指示定时定量服用降血糖的药物或者是注射胰岛素？
在过去7天内，你有多少天未吸过烟？
在过去7天内，你有多少天未吸过烟？
问卷星提供技术支持
举报