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网瘾等情况统计表
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1.
年级
七年级
八年级
九年级
*
2.
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
*
3.
本班是否存在上述学生
有
无
*
4.
存在异常学生姓名
*
5.
学生身份证号码
*
6.
异常类型(可多选)
【多选题】
沉迷网络
早恋
厌学逃学
暴力倾向
性格叛逆偏激
有自残自伤行为或倾向
情绪低落抑郁
厌世厌学
其他心理行为异常
*
7.
该生目前去向
正常上学
请假休学
*
8.
监护人姓名及与该学生关系
*
9.
请输入上面监护人的手机号码：
*
10.
学生具体家庭住址
评价对象得分
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