关爱留守儿童生活与心理现状调查问卷

一、基本信息
*
1.
你的性别是：
男
女
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2.
你现在就读几年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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3.
 你的爸爸妈妈目前在哪里：
都在本地工作
爸爸在外打工
妈妈在外打工
爸爸妈妈都在外打工
*
4.
爸爸妈妈多久回一次家：
每个月都回
半年回一次
一年回一次
一年以上才回
*
5.
你现在和谁一起生活：
爷爷奶奶/外公外婆
亲戚
自己住
其他：
二、 生活与学习情况
*
6.
平时放学后，你主要做什么：（可多选）【多选题】
写作业
帮家里做家务
看电视/玩手机
和小伙伴玩耍
看书
其他：
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7.
 你在学习上遇到困难时，会找谁帮忙：
爷爷奶奶/外公外婆
老师
同学
自己想办法
打电话问爸爸妈妈
其他：
*
8.
你喜欢现在的学校生活吗：
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
很不喜欢
*
9.
你有没有自己的兴趣爱好（比如画画、唱歌、打球等）：
有，我的爱好是
没有
三、 心理与情感状态
*
10.
你想念爸爸妈妈的时候，会怎么做：
打电话/视频
写日记
找小伙伴玩
默默难过
其他：
*
11.
遇到不开心的事情时，你会觉得：
很快就能忘记
会难过好一阵子
不知道跟谁说
觉得很孤单
*
12.
你觉得自己和其他小朋友相比，有什么不一样吗：
没有不一样
有一点不一样，比如
不知道
*
13.
你希望爸爸妈妈为你做什么：（可多选）【多选题】
多回家陪我
多给我打电话
给我买喜欢的东西
辅导我写作业
其他：
14.
你最想对爸爸妈妈说的一句话是：*
四、 需求与期待
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15.
 你希望哥哥姐姐们陪你做什么活动：（可多选）【多选题】
辅导作业
做游戏/打球
画画/手工
讲故事
其他：
*
16.
你最想要的礼物是什么：
文具/书本
玩具
体育用品
其他：
17.
 你有什么愿望想实现吗：*
问卷到此结束，谢谢你的配合！祝你天天开心，学业进步！
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