调查问卷

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
居住地:
湖田镇内
湖田镇周边乡镇
其他
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4.
医保类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
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5.
您来湖田镇卫生院就诊的频率是？
每周多次
每月1~2次
每季度1~2次
每年1~2次
很少来
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6.
您选择来湖田镇卫生院就诊的主要原因是？（可多选）【多选题】
距离近
费用低
服务态度好
有熟悉的医生
其他
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7.
您认为卫生院目前提供的医疗服务项目能满足您的需求吗？
完全能满足
基本能满足
部分能满足
不能满足
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8.
您对湖田镇卫生院的各项服务满意度如何？
很不满意不满意一般满意很满意
医疗服务质量
医疗服务质量
医生的专业水平
医生的专业水平
就医环境
就医环境
服务态度
服务态度
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9.
您是否感觉到卫生院因财政压力在服务态度有所变化？【多选题】
是，服务项目减少
是，服务质量下降
是，药品供应不足
否，没感觉到变化
不清楚
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10.
如果卫生院因财政压力提高部分服务收费，您的接受度如何？
完全接受
部分接受
不太接受
完全不接受
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11.
您认为卫生院在哪些方面需要改进？（可多选）
医疗技术水平
服务态度
就医环境
药品供应
收费标准
其他
12.
您对卫生院未来的发展有哪些期望？
问卷星提供技术支持
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