青少年心理健康状况调查问卷（学生版）

亲爱的同学：你好！本问卷是为了了解青少年心理健康状况而设计。答案没有对错之分，请根据你的真实情况和真实感受如实作答。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于科学研究，绝对保密，请你放心填写。请在符合你实际情况的选项上选择或在横线上按要求填写。请勿遗漏。
第一部分：一般情况调查表
*
1.
请填写你的年龄（周岁）： （从10到20）
*
2.
你的性别：
男
女
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3.
你的年级：
初一
初二
初三
高一
高二
高三
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4.
你是否为独生子女：
是
否
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5.
你的家庭居住地：
农村
县城/乡镇
城市
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6.
你父母的婚姻状况：
父母共同生活
父母分居
父母离异
父母再婚（含离异或丧偶后再婚）
父母一方去世
*
7.
现在和你住在一起的人有：【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外婆
外公
保姆
只有其他人，请说明
*
8.
你是否有留守经历（父母一方或双方外出务工6个月及以上）：
是
否
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11.
你父亲的受教育程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
不清楚
*
12.
你母亲的受教育程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
不清楚
*
13.
你自己感觉自己的家庭经济状况怎么样：
较差
一般
较好
很好
*
14.
你当前是否确诊患有精神心理疾病（如抑郁症、焦虑症、精神分裂症等）：
否
没有或未确诊均选此项。
是
后面需填写具体诊断名称；如已确诊但不记得，可填“不详”。
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