环境职业暴露与护士健康队列问卷调查（基线问卷-巢湖医院）

第一部分 一般情况
*
1.
您的性别
男
女
2.
您的姓名：
身份证号后4位：
工号：*
*
3.
您的出生日期为
*
4.
民族
汉族
其他，具体为
*
5.
您的手机号码
6.
现住址：*
省市区/县街道/乡镇小区
*
7.
您的最高学历
高中及以下
大学专科
大学本科
硕士及以上
*
8.
您的个人年收入水平：
＜3万
3万~5万
5万~10万（包括5万）
10万~20万（包括10万）
20万及以上
*
9.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异未婚
再婚
丧偶
*
10.
您是否有子女：
无
有，子女数量为
11.
您的身高：CM （厘米）
您的体重：KG（体重参考范围：30-100公斤）*
第二部分 职业及环境
*
12.
您的职称
未定级
护士
护师
主管护师
副主任护师
主任护师
*
13.
您的工作类型为
正式在编人员
聘任制合同工
临时工
*
14.
您所在的科室/部门
门诊部
住院部
急诊部
手术室
化验室
药房
放射科
内镜/超声科
行政科室（如医教科、感染办、宣传科、财务科等）
其他，具体为
*
15.
您开始参加工作的日期
16.
您从事护理工作年*
17.
您目前平均每天工作时间为小时，每周工作天。*
*
18.
您目前的工作时间安排主要属于
常规白班
轮班（三班倒/两班倒等情况）
固定早班
固定中班
固定小夜班
固定大夜班
*
19.
您工作至今是否有过轮班经历？
（轮班是指除上午7/8点至下午5/6点常规白班以外的白-夜班交替的工作时间安排）
否
是
*
20.
您从什么时候开始有轮班工作安排的？
*
22.
您的轮班类型是？
向前轮转（按照白-小夜-大夜顺时针进行，即白班之后小夜班在大夜班之前）
向后轮转（按照白-大夜-小夜逆时针进行，即白班之后大夜班在小夜班之前）
可变的（不固定轮班）
*
23.
您是否有过夜班（跨午夜至次日凌晨）工作经历？
否
是
*
24.
您从什么时候开始有夜班工作安排的？（即排班里首次出现夜班安排）
*
25.
您目前是否结束了夜班工作安排？（即排班里已没有夜班安排）
否，尚未结束
是，已经结束
*
28.
您每月上小夜班的频率是？
从不
1-2次/月
3-5次/月
6次及以上/月
29.
您每次小夜班结束后平均休息小时（休息时间指小夜班结束到下一班次开始的时间）*
*
30.
您每月上大夜班的频率是？
从不
1-2次/月
3-5次/月
6次及以上/月
31.
您每次大夜班结束后平均休息小时（休息时间指大夜班结束到下一班次开始的时间）*
*
32.
您感觉您的工作强度如何
很大，筋疲力尽
一般，可承受
相对轻松
*
33.
最近3年，您居住或工作场所的房子是否装修过（包括新建、翻新、装修等）？
是
否
不知道
*
36.
您每周做饭（主要指炒、煎等会产生油烟的烹调方式）的频率为
从不
1-3次/周
4-6次/周
7-10次/周
10次以上/周
第三部分 个人生活习惯
*
38.
您是否吸烟（至少吸过100支香烟，约5包香烟）？
是，但已经戒烟
是 ，现在仍然吸烟
否
*
45.
每天是否有人当着您的面吸烟（即被动吸烟）？
是
否
*
48.
最近一年来，您大概多长时间喝一次酒？
几乎不喝酒
只在特殊场合下偶尔喝酒，频率不足1次/月
每个月都喝，频率不足1次/周
经常喝，频率≥1次/周
49.
您从岁开始喝酒？*
*
50.
您最常喝的酒的种类？【多选题】
白酒
啤酒
葡萄酒
黄酒/米酒
其他，具体为
*
51.
您的饮酒量是？
1两=50毫升
＜1两/次
1两/次
2两/次
3两/次
≥4两/次
*
52.
您是否有喝咖啡的习惯？
是
否
*
56.
您是否有饮茶的习惯？
是
否
*
57.
您经常饮茶的种类为【多选题】
绿茶
红茶
乌龙茶
花茶
其他，具体为
*
58.
您偏好茶的口味为
淡茶
适度
浓茶
59.
每周至少饮茶天*
*
60.
您每天饮茶的频率是？
以200mL/次作为参考
1次/天
2次/天
3次/天
≥4次/天
*
61.
这种情况持续了多少年？
＜1年
1-3年
4-6年
7-10年
>10年
*
62.
除了上班工作外，您平时是否有体育锻炼的习惯？（例如规律的散步、跑步、打球、游泳等）
是
否
*
63.
体育锻炼方式为【多选题】
散步
跑步
球类运动
游泳
舞蹈
瑜伽（或太极）
负重训练（哑铃、深蹲等）
其他，具体为：
*
64.
您每周体育锻炼的频率是？
1次/周
2次/周
3次/周
≥4次/周
*
65.
您每次进行体育锻炼的时间是？
＜30分钟
30-45分钟
46-60分钟
>60分钟
*
66.
您平均每天步数是？
＜5000步
5000-7500步
7500-10000步
>10000步
*
67.
您平均每晚睡觉前（上床后到入睡前的时间）看手机、平板、电脑等视屏的时间是？
＜15分钟/天
15-30分钟/天
31-45分钟/天
46-60分钟/天
>60分钟/天
*
68.
一般情况下（除怀孕等特殊情况），您每日进食几餐？（可多选）【多选题】
早餐
中餐
晚餐
下午茶
宵夜
*
69.
近3个月以来，除了宴席、招待等特殊需要，您主要在哪里就餐？【多选题】
家里
单位食堂
外卖
其他
*
70.
您点外卖就餐的频率为
≤3次/月
1-2次/周
3-5次/周
几乎每天
*
71.
您平时饮食的口味偏好是？（可多选）【多选题】
清淡、少油少盐
辣
重油
重盐
甜
*
72.
您平时有吃新鲜水果的习惯吗？
几乎不吃
偶尔吃，频率＜1次/周
经常吃
*
75.
您每日液体总摄入量（包括水、汤、饮料、牛奶等）约为______mL/天（纯牛奶常规包装一盒是250ml）
＜500mL
500-1000mL
1000-2000mL
2000-3000mL
>3000mL
第四部分 月经生育史
76.
您第一次来月经（月经初潮）的实足年龄是岁*
*
77.
您首次性行为的实足年龄？
无性行为
＜15岁
15～17岁
18～20岁
21～23岁
≥24岁
*
78.
目前，您是否停经？（停经是指妊娠、哺乳、自然闭经、疾病等原因导致的月经暂停或终止。但是月经不包括绝经后用雌激素又“来”的月经）
是
否
*
84.
您月经前是否会出现身体不适、精神及行为改变，影响正常工作和学习？
是
否
不一定
*
85.
您经期的出血量
过少（＜20ml，每天更换卫生巾次数少且卫生巾上血迹少）
正常（20-80ml，白天更换4-5次，卫生巾上血迹占一半左右）
过多（＞80ml，频繁更换，一个月经周期使用超过15-20片卫生巾）
*
86.
如果0～10代表疼痛的不同程度，您认为自己属于哪一级
（可在相对应痛经程度下直接勾选）

无痛微痛轻度痛中度痛重度痛剧烈痛
痛经程度
痛经程度
*
87.
您平常采用哪种避孕方式（可多选）？【多选题】
避孕药
无性生活
避孕套
结扎
安全期避孕
宫内节育器
体外射精
不避孕
其他，具体为
*
91.
您是否使用过雌激素类药物用于相关疾病治疗？
例如：雌激素用于更年期综合征等
是
否
*
93.
您是否曾怀孕过？
是
否
*
100.
您或您的伴侣是否接受过促进/帮助生育的治疗？
是
否
无伴侣
第五部分 疾病史
*
103.
您是否曾被二甲及以上的医院诊断过患有下列女性生殖系统疾病（可多选）【多选题】
子宫内膜异位症
月经失调/月经紊乱
生殖器官先天性发育异常（如阴道闭锁、双阴道、子宫纵膈、双子宫等）
卵巢早衰/卵巢功能减退
妇科炎症（如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、子宫附件炎等）
妇科肿瘤（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌等）
性传播性疾病（如尖锐湿疣、梅毒、艾滋、生殖器疱疹、淋病等）
均无以上情况
*
108.
您是否曾被二甲及以上的医院诊断过患有下列疾病？【多选题】
糖尿病
心脑血管疾病（如高血压、冠心病、脑出血、脑梗阻等）
消化系统疾病（如脂肪肝、胆结石、胃炎、肠炎、胰腺炎等）
精神类疾病（如抑郁症、焦虑症等）
乳腺疾病（乳腺增生、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌等）
其他良恶性肿瘤
缺铁性贫血（不包括孕期、手术期等特殊时期）
均无以上情况
第六部分 情绪评估
*
117.
请根据您过去两周的情绪状态，在以下9题中选择最符合自己状态的选项。
根本没有有些天存在这些感觉超过一半的时间都是如此基本每天都是如此
1.做事时提不起劲或没有兴趣
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡眠过多
3.入睡困难、睡不安或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
6.觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
*
118.
请根据您过去两周的情绪状态，在以下7题中选择最符合自己状态的选项。
根本没有有些天存在这些感觉超过一半的时间都是如此基本每天都是如此
1. 过去两周，紧张、焦虑或愤怒
1. 过去两周，紧张、焦虑或愤怒
2. 过去两周，不能停止或不能控制的担心
2. 过去两周，不能停止或不能控制的担心
3. 过去两周，担心很多事情
3. 过去两周，担心很多事情
4. 过去两周，很难放松
4. 过去两周，很难放松
5. 过去两周，疲劳，坐不住
5. 过去两周，疲劳，坐不住
6. 过去两周，易被激怒
6. 过去两周，易被激怒
7. 过去两周，害怕什么可怕的事情发生
7. 过去两周，害怕什么可怕的事情发生
第七部分 睡眠质量评估


接下来是关于您最近1个月的睡眠情况，请填写与您实际情况最符合的答案：
119.
近一个月，在不上夜班情况下，您晚上上床睡觉（注：这里指上床时间，不是入睡时间）通常是点分（分钟范围：0-60），从上床到入睡您通常需要分钟，您早上起床时间通常是点分（分钟范围：0-60，时间为24小时制）*
120.
近一个月，在不上夜班情况下，您每晚实际睡着的时间约是小时（注：实际睡着时间不等于卧床时间）,白天小睡时间约是分钟（注：填写0，表示不小睡，每晚实际睡着时间参考范围0-16小时，白天小睡时间参考范围0-300分钟）。*
*
121.
近一个月，总的来说您认为您的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
122.
近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠
无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
a．入睡困难（30分钟内不能入睡）
a．入睡困难（30分钟内不能入睡）
b．夜间易醒或早醒
b．夜间易醒或早醒
c．夜间去厕所
c．夜间去厕所
d．呼吸不畅
d．呼吸不畅
e．咳嗽或者大声打鼾
e．咳嗽或者大声打鼾
f．感觉冷
f．感觉冷
g．感觉热
g．感觉热
h．做噩梦
h．做噩梦
i．疼痛不适
i．疼痛不适
j．其他
j．其他
*
123.
近一个月，您是否需要借助药物（包括处方药或药店自行购买的药物）帮助睡眠：
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
124.
近一个月，您是否常感到困倦难以保持清醒状态：
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
125.
近一个月，您做事是否感觉精力不足：
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
126.
人可分为“清晨型”和“晚间型”，您认为自己属于哪种类型？（注：“清晨型”倾向于早睡早起，早上状态相对清醒，“晚间型”倾向于晚睡晚起，晚上状态相对清醒）
绝对的晚间型
晚间型多于清晨型
清晨型多于晚间型
绝对的清晨型
两者兼半，不确定
安徽医科大学护士队列调查
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