心理健康测评表（前测）

尊敬的朋友:

您好！为了更好地了解您在福利院的生活感受，提升服务质量，我们设计了这份问卷。所有答案没有对错，您的真实想法对我们非常重要！核心维度：情绪、社交、生活意愿 | 答案选项：□是（2分） □偶尔（1分） □否（0分） | 答不上跳过计0分！！！感谢您抽出时间填写！
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1.您的性别
男
女
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2.您的年龄
0-18岁
19-40岁
41-60岁
61-80岁
81-100岁
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3.入院时长年长
1年以下;
1-3年;
3-5年;
5年以上
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4.最近一周，你是不是大部分时间都觉得心里闷闷的?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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5.你愿意主动跟院里的其他人或护工说话吗?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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6.你对吃饭、看电视这些日常事还有兴趣吗?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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7.你能不能清楚地记得今天是几号、星期几?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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8.最近有没有觉得特别孤单，没人陪你说话?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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9.你晚上睡觉好不好，会不会经常睡不着或早醒?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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10.你觉得自己现在的日子过得有意思吗?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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11.遇到不开心的事，你会不会跟别人说?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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12.你愿意参加院里组织的下棋、唱歌这些活动吗?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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13.你有没有过活着没劲儿这种想法?
是（2分）
偶尔（1分）
否（0分）
跳过（0分）
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14.眼神与表情（眼神、面部状态）
眼神呆滞（2分）
面无表情（1）
眼神灵动（0分）
有笑容（0分）
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15.肢体反应（交流配合度）
蜷缩不动（2分）
抗拒说话（1分）
主动起身迎接（0分）
配合交流（0分）
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16.饮食睡眠（近2天饮食、睡眠情况）
不按时吃饭（2分）
无法正常入睡（1分）
按时吃饭（0分）
正常入睡（0分）
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