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【iferticare用-患者版】生育力保存问卷-2025版
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*
姓名
*
乳腺科就诊医院
1.请输入您的出生日期
*
年
月
日
*
2.基本信息：
身高（cm)
身高（cm)
体重（kg）
体重（kg）
*
3.主要居住地：
①城市
②郊区/乡镇
③农村
④海外
*
4.医保类型
【多选题】
①城镇医保
②新农合
③公费医保
④商业医保
⑤无
*
5.教育程度
①初中及以下
②高中/中专
③大专/高职
④本科
⑤硕士及以上
*
6.宗教信仰
①无
②佛教
③基督/天主教
④伊斯兰教
⑤道教
⑥其他
*
7.婚姻情况
①未婚
②未婚同居
③已婚
④已婚分居
⑤离异
⑥丧偶
*
8.主要照顾者：
①无
②配偶
③子女
④父母
⑤兄弟姐妹
⑥其他
*
9.目前工作状态
①全职
②病休
③无业
④退休
*
【9 全职/病休】职业
*
10.家庭月收入(元/月)：
①<3千
②3千-5千
③5千-1万
④1万-1.5万
⑤1.5万-2万
⑥≥2万
*
11.家庭人口数：
请选择
1
2
3
4
5
6人及以上
*
12.目前月经状态：
①治疗性停经
②治疗性月经紊乱
③已恢复规则
④未改变
*
13a.生育史
①未育
②生病前已育
③生病后生育
*
【13a 生病前已育】孩子性别及个数
【多选题】
女儿
*
儿子
*
*
13.既往不孕史：
①无
②有
③不知道
*
14. 流产史：
①无
②有（并写出次数）
*
*
15.确诊时间
*
16. 目前处于：
①术后待治疗
②术后化疗
③放疗
④内分泌治疗
⑤完成治疗
⑥新辅助治疗（开刀前化疗）
【16 ⑤完成治疗】
*
完成治疗时间：
年
月
*
17.共病：
【多选题】
①哮喘/肺病
②高血压
③糖尿病
④甲状腺病
⑤精神类疾病
⑥风湿病
⑦炎症性肠病
⑧骨质疏松症
⑨癫痫
⑩无
其他：
*
*
18.乳房手术方式：
①未手术
②保乳术
③乳房切除术
④乳房切除术+重建术
⑤无
*
19.放疗：
①是
②否
放疗开始时间：
年
月
*
*
20.化疗：
①是
②否
化疗开始时间：
年
月
化疗持续时间：
月
*
21.内分泌治疗药名：
内分泌治疗时间：
年
月
*
*
以下问题旨在了解您身体和心理的相关症状，请选出最符合的一项。
无
轻微
中等
严重
非常严重
潮红，出汗（阵发性出汗）
潮红，出汗（阵发性出汗）
心脏不适（心律异常、心脏漏跳、心跳过快、胸闷异常感觉）
心脏不适（心律异常、心脏漏跳、心跳过快、胸闷异常感觉）
易怒（焦虑，紧张，易发脾气）
易怒（焦虑，紧张，易发脾气）
焦虑（内心焦躁不安，感觉恐慌）
焦虑（内心焦躁不安，感觉恐慌）
膀胱问题（排尿困难、尿频、尿失禁）
膀胱问题（排尿困难、尿频、尿失禁）
阴道干燥（阴道干燥或灼热，性交困难）
阴道干燥（阴道干燥或灼热，性交困难）
关节和肌肉不适（关节疼痛、风湿痛）
关节和肌肉不适（关节疼痛、风湿痛）
*
22.以下问题，请您结合您
目前的身体状况和生育的看法
，选择最符合的一项。
很不同意
不同意
无所谓
同意
很同意
我觉得我的预后是乐观的
我觉得我的预后是乐观的
我觉得我的症状是可控的
我觉得我的症状是可控的
我觉得自己整体是健康的
我觉得自己整体是健康的
如果怀孕了，宝宝会平安诞生
如果怀孕了，宝宝会平安诞生
如果怀孕了，我将平安生产
如果怀孕了，我将平安生产
我觉得怀孕会让我更幸福
我觉得怀孕会让我更幸福
我觉得怀孕会给我未来带来希望
我觉得怀孕会给我未来带来希望
我觉得我这个病的复发率是低的
我觉得我这个病的复发率是低的
我觉得怀孕不会对我身体造成额外负担
我觉得怀孕不会对我身体造成额外负担
我觉得我可以应对怀孕过程
我觉得我可以应对怀孕过程
我觉得我有能力照料孩子
我觉得我有能力照料孩子
我觉得自己在经济方面能养育孩子
我觉得自己在经济方面能养育孩子
我觉得在养育孩子方面能得到足够支持
我觉得在养育孩子方面能得到足够支持
我觉得在备孕方面得到了足够的信息
我觉得在备孕方面得到了足够的信息
我觉得怀孕不会增加复发风险
我觉得怀孕不会增加复发风险
*
23.
想象某一天您怀上孩子的真实感受
，请对表格中的每一项叙述选出你的观点。
非常不同意
不同意
无所谓
同意
非常同意
1.我担心自己不能再有（更多）孩子。
1.我担心自己不能再有（更多）孩子。
2.我担心疾病会遗传给孩子。
2.我担心疾病会遗传给孩子。
3.我害怕把可能无法生育的事告诉配偶或男友。
3.我害怕把可能无法生育的事告诉配偶或男友。
4.我害怕有一天无法在孩子身边照顾它。
4.我害怕有一天无法在孩子身边照顾它。
5.我能接受自己可能无法生育。
5.我能接受自己可能无法生育。
6.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气。
6.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气。
7. 我担心如果不能怀孕，配偶/男友会失望。
7. 我担心如果不能怀孕，配偶/男友会失望。
8. 我担心自己（再次）怀孕的能力。
8. 我担心自己（再次）怀孕的能力。
9. 我担心家族病史会影响孩子的健康。
9. 我担心家族病史会影响孩子的健康。
10.不管今后我是否会有（更多）孩子，我都会快乐地生活。
10.不管今后我是否会有（更多）孩子，我都会快乐地生活。
非常不同意
不同意
无所谓
同意
非常同意
11.（再次）生育会让我对疾病复发更紧张。
11.（再次）生育会让我对疾病复发更紧张。
12.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力。
12.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力。
13.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法陪伴抚养它。
13.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法陪伴抚养它。
14.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力。
14.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力。
15.即使我没有（更多）孩子，我也感到满足。
15.即使我没有（更多）孩子，我也感到满足。
16.想到告诉配偶/男友我可能不能生育，让我感到不舒服。
16.想到告诉配偶/男友我可能不能生育，让我感到不舒服。
17.我关心自己可能无法（再次）生育的问题。
17.我关心自己可能无法（再次）生育的问题。
18.我害怕我的孩子得癌症的几率大。
18.我害怕我的孩子得癌症的几率大。
*
24.以下是一些关于
“生育力保存知识”
的问题，请如实判断。
对
错
不清楚
1. 医生可以准确预测癌症治疗对未来怀孕几率的影响
1. 医生可以准确预测癌症治疗对未来怀孕几率的影响
2. 胚胎冷冻是一种用于不孕症患者的标准治疗方法
2. 胚胎冷冻是一种用于不孕症患者的标准治疗方法
3. 胚胎冷冻后，未来怀孕成功率可达90%
3. 胚胎冷冻后，未来怀孕成功率可达90%
4. 卵巢组织移植是一种生育力保存的方法
4. 卵巢组织移植是一种生育力保存的方法
5. 卵子冷冻和胚胎冷冻的怀孕成功率相同
5. 卵子冷冻和胚胎冷冻的怀孕成功率相同
6. 化疗会增加了未来胎儿出生缺陷的风险
6. 化疗会增加了未来胎儿出生缺陷的风险
7. 卵子冷冻需要不到1周时间就可完成
7. 卵子冷冻需要不到1周时间就可完成
8. 胚胎冷冻需要卵巢刺激
8. 胚胎冷冻需要卵巢刺激
9. 生育力保存会增加癌症复发风险
9. 生育力保存会增加癌症复发风险
10. 卵子冷冻的女性未来怀孕可能性超50%
10. 卵子冷冻的女性未来怀孕可能性超50%
11. 卵巢组织移植是一项成熟的生育力保存技术
11. 卵巢组织移植是一项成熟的生育力保存技术
12. 癌症治疗后出现卵巢功能衰竭的女性也能怀孕
12. 癌症治疗后出现卵巢功能衰竭的女性也能怀孕
13. 摘除卵巢的病人将来怀孕可能极小
13. 摘除卵巢的病人将来怀孕可能极小
*
25. 您是否有怀孕计划：
有考虑
不确定，以后看情况再说
不考虑
*
【25 有考虑】计划怀孕时间
①尽快
②1-2年
③3-5年
④5年后
*
【25 不考虑】您不考虑怀孕计划的原因是？
【多选题】
①已完成生育计划
②养育负担
③可能复发或恶化
④担心遗传
⑤考虑超龄
⑥其他
*
*
26.您认为，治疗后您的不孕风险是多少？
①高风险>80%
②中风险40-60%
③低风险≈20%
④极低风险
⑤不知道
*
27.
治疗前
，医生是否主动告诉您：治疗对您未来生育的影响？
①是
②否
③不记得了
*
28. 您是否主动了解过“治疗对未来生育的影响”？
①否
②是
*
【28 是】您主动了解的途径
【多选题】
医护
网络
家人
朋友
书籍
其他
*
29. 关于治疗后
不孕风险
，您是否获得足够信息？
①是
②否
*
30. 关于治疗后
更年期提前
的风险，您是否获得足够信息？
①是
②否
*
31. 您是否愿意了解“乳腺癌治疗对生育的影响”？
①很愿意
②可以接受
③无所谓
④不太感兴趣
⑤拒绝
*
32. 您是否听说过癌症患者治疗前
“胚胎冷冻”
技术？
①是，我知道
②听说过，但不全面
③不知道
*
33. 您是否听说过癌症患者治疗前
“冷冻卵子”
技术？
①是，我知道
②听说过，但不全面
③不知道
*
34. 您是否听说过癌症患者治疗前
“冷冻卵巢组织”
技术？
①是，我知道
②听说过，但不全面
③不知道
*
35. 您是否听说过
“抑那通/诺雷德”
(化疗+保护卵巢的针)
保护卵巢技术？
①是，我知道
②听说过，但不全面
③不知道
*
36. 您是否知道：您在
国内医院
可以实施“生育力保存”？
①不知道
②知道
*
【36 知道】您知道的途径
【多选题】
医护人员
网络/电视
病友
朋友
*
37. 您是否去过
“生殖科”
了解生育力保存？
①否
②是
*
38.您是否实施了以下措施：
①冷冻胚胎
②冷冻卵子
③冷冻卵巢组织
④化疗+亮丙瑞林注射
⑤无
*
【38 ⑤无】您不实施“生育力保存”的原因
①不知道
②医生不建议
③病情不允许
④怕麻烦
⑤费用昂贵
⑥不需要
⑦ 担心安全性
*
【38-a】关于采取“生育力保存”，你是否后悔？
①很不后悔
②不后悔
③中立
④后悔
⑤很后悔
*
39.您是否愿意了解“生育力保护”的信息？
①很愿意
②可以接受
③无所谓
④不太感兴趣
⑤拒绝
*
40. 您是否知道
治疗后
合适的生育时机？
①是，我知道
②听说过，但不全面
③不知道
*
【40】途径：
【多选题】
医护人员
网络/电视
病友
书籍
朋友
公益抗癌组织
*
41. 您是否知道如何评估自己的生育能力？
①是，我知道
②听说过，但不全面
③不知道
*
【41】途径：
【多选题】
医护人员
网络/电视
病友
书籍
朋友
公益抗癌组织
*
42. 您是否知道
治疗后
辅助生育的方法？
①是，我知道
②听说过，但不全面
③不知道
*
【42】途径：
【多选题】
医护人员
网络/电视
病友
书籍
朋友
公益抗癌组织
*
43. 您是否愿意了解“
治疗后
生育健康的相关信息”？
①很愿意
②可以接受
③无所谓
④不太感兴趣
⑤拒绝
*
44. 你首选的获取渠道：
医护
网络/电视
病友同辈
公益组织
*
45. 你首选的获取方式：
咨询
手册
微文推送
网络交流(APP等)
*
以下问题将了解目前您身体症状的严重程度，请选择相应分值。
（0为无症状，10为无法忍受）
你疲劳最严重的程度是？
你心烦最严重的程度是？
你健忘最严重的程度是？
你胃口最差的程度是？
你瞌睡最严重的程度是？
你口干最严重的程度是？
你沮丧最严重的程度是？
你呕吐最严重的程度是？
你疼痛麻木感最严重的程度是？
*
46.以下问题旨在了解您在应对疾病时表现出的自信程度，请选择相应的分值。
强烈不同意
不同意
中立
同意
强烈同意
1.我有疾病相关问题时，能主动寻求帮助。
1.我有疾病相关问题时，能主动寻求帮助。
2.目前，我能够接受自己患病这个事实。
2.目前，我能够接受自己患病这个事实。
3.我能够应对疾病所致的身体不适症状。
3.我能够应对疾病所致的身体不适症状。
4.我能在寻求疾病相关问题的帮助时不感觉难为情。
4.我能在寻求疾病相关问题的帮助时不感觉难为情。
5.我对疾病可能会复发这一观点不感到恐惧。
5.我对疾病可能会复发这一观点不感到恐惧。
6.患病后，我仍有信心处理生活状况。
6.患病后，我仍有信心处理生活状况。
8.尽管患病，我也能拥有高效率工作的生活。
8.尽管患病，我也能拥有高效率工作的生活。
10.患病后，我仍然有人生目标并为之努力。
10.患病后，我仍然有人生目标并为之努力。
11.患病后，我能够处理好我的情绪。
11.患病后，我能够处理好我的情绪。
13. 我能发现可能与疾病复发有关的身体异常变化。
13. 我能发现可能与疾病复发有关的身体异常变化。
14.如果我发现可能与复发有关的症状，我能自然地联系我的医护人员。
14.如果我发现可能与复发有关的症状，我能自然地联系我的医护人员。
*
47.以下是一些与您有类似经历的人认为重要的陈述。请标出适用于您
过去7天
情况的回答。
一点也不 有一点 有些 相当 非常
一点也不
有一点
有些
相当
非常
生理状况
P1 我精神不好
P1 我精神不好
P2 我感到恶心
P2 我感到恶心
P3 因为身体不好，我难以满足家庭需要
P3 因为身体不好，我难以满足家庭需要
P4 我感到疼痛
P4 我感到疼痛
P5 治疗的副作用使我感到烦恼
P5 治疗的副作用使我感到烦恼
P6 我感觉自己病了
P6 我感觉自己病了
P7 我因病被迫卧床休息
P7 我因病被迫卧床休息
一点也不
有一点
有些
相当
非常
社会/家庭状况
S1 我和朋友们很亲近
S1 我和朋友们很亲近
S2 我在感情上得到家人的支持
S2 我在感情上得到家人的支持
S3 我得到朋友的支持
S3 我得到朋友的支持
S4 我的家人已能正视我患病这一事实
S4 我的家人已能正视我患病这一事实
S5 我满意家人间对我疾病的沟通方式
S5 我满意家人间对我疾病的沟通方式
S6 我与自己的配偶（或主要照顾者）很亲近
S6 我与自己的配偶（或主要照顾者）很亲近
S7 我对自己的性生活感到满意
S7 我对自己的性生活感到满意
一点也不
有一点
有些
相当
非常
情感状况
E1 我感到悲伤
E1 我感到悲伤
E2 我满意自己处理疾病的方式
E2 我满意自己处理疾病的方式
E3 在与疾病的抗争中，我越来越感到失望
E3 在与疾病的抗争中，我越来越感到失望
E4 我感到紧张
E4 我感到紧张
E5 我担心我可能会去世
E5 我担心我可能会去世
E6 我担心自己的病情会恶化
E6 我担心自己的病情会恶化
一点也不
有一点
有些
相当
非常
功能状况
F1 我能够工作（包括在家里工作）
F1 我能够工作（包括在家里工作）
F2 我的工作（包括在家工作）令我有成就感
F2 我的工作（包括在家工作）令我有成就感
F3 我能够享受生活
F3 我能够享受生活
F4 我已能面对自己的疾病
F4 我已能面对自己的疾病
F5 我睡得很好
F5 我睡得很好
F6 我能享受我常做的娱乐活动
F6 我能享受我常做的娱乐活动
F7 我对现在的生活质量感到满意
F7 我对现在的生活质量感到满意
一点也不
有一点
有些
相当
非常
附加关注
B1 我一直感到呼吸急促
B1 我一直感到呼吸急促
B2 我在意自己的衣着
B2 我在意自己的衣着
B3 我一只胳膊或两只胳膊发肿，或一碰就疼
B3 我一只胳膊或两只胳膊发肿，或一碰就疼
B4 我感到自己在性方面有吸引力
B4 我感到自己在性方面有吸引力
B5 脱发使我烦恼
B5 脱发使我烦恼
B6 我担心家里人以后会得和我一样的病
B6 我担心家里人以后会得和我一样的病
B7 我担心紧张对我的疾病造成的影响
B7 我担心紧张对我的疾病造成的影响
B8 体重的变化使我烦恼
B8 体重的变化使我烦恼
B9 我能够感到自己像个女人
B9 我能够感到自己像个女人
B10 我身体的某些部位感到疼痛
B10 我身体的某些部位感到疼痛
（不用填）
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