郑州市第二外国语学校学生健康管理调查问卷

联系号码务必真实有效，确保联系畅通。以上信息严格保密，仅作为教学管理的使用。
*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
联系电话
*
4.
家庭详细地址（详细到门牌号）
*
5.
父亲姓名
*
6.
父亲联系电话
*
7.
母亲姓名
*
8.
母亲联系电话
*
9.
是否是单亲家庭
是
否
*
10.
是否是留守儿童
是
否
*
11.
初中是否有住校经历？
是
否
*
12.
高中是否选择住校？（选择否的同学一定填写第13题。）
是
否
13.
高中如果不住校，住宿的具体地址和同住监护人姓名及关系。
*
14.
身体是否健康？（选择否的同学请继续向下填写特殊体质登记表）
是
否
15.
特殊体质登记表【多选题】
心脏病
血液病
软骨病
哮喘
血友病
易流鼻血
肾脏病
肺结核
肝炎
糖尿病
癫痫
肿瘤
肢体残障部位
过敏原
曾经骨折部位
其他
*
16.
心理是否健康？（选择否的同学请继续向下填写心理健康登记表）
是
否
17.
心理健康登记表【多选题】
已通过医院确诊心理疾病或精神障碍（抑郁症等）
近期出现严重学校环境适应不良情绪。
过往或目前有接受精神治疗或服用药物情况。
近期学习压力过大，学习困难产生情绪异常。
近期遭遇突发事件，如家庭发生重大变故或其他突发情况。
近期有严重人际问题，丧失人际支持。
*
18.
学生是否能正常参加军训？
是
否
问卷星提供技术支持
举报