简体中文版国际脊柱侧凸研究学会22项问卷量表（SRS-22）

提示:我们正在仔细评估你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。请在每一条问题所提供的选项中，围出你认为最符合的一个答案。
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
年龄（周岁）
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一、以下哪一项能够最准确描述你在过去六个月所感受到的疼痛
1无疼痛
2轻微
3中等
4中等至严重
5严重
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二、以下哪一项能够最准确插述你在过去一个月所感受到的疼痛:
1无疼痛
2轻微
3中等
4中等至严重
5严重
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三、总体来说，在过去六个月期间你感到十分焦虑吗?
1完全没有
2小部分时间
3有时
4大部分时间
5全部时间
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四、如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受?
1十分愉快
2某种程度上愉快
3没有愉快或不愉快
4某种程度不愉快
5十分不愉快
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五、你现时的活动能力如何?
1只限于床上
2基本上不活动
3轻度的运动及劳动，如家务活
4中度的运动及劳动，如骑车
5活动不受限制
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六、你在穿上衣服后的外观如何?
1很好
2好
3可以接受
4差劲
5十分差劲
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七、在过去六个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开心吗?
1总是
2经常
3有时
4很少数时间
5完全没有
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八、你在休息时背部有疼痛吗?
1总是有
2经常有
3有时有
4很少数时间有
5完全没有
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九、你现阶段在工作单位/学校的活动能力为多少?
1正常的100%
2正常的75%
3正常的50%
4正常的25%
5正常的0%
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十、以下哪一项最能够描述你躯干的外观?(躯干:人的身体除去头部及四肢)
1很好
2好
3可以接受
4差劲
5十分差劲
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十一、下列哪一项最能准确地描述你因背部疼痛而所需要服用的药物?
1无
2一般止痛药(每星期服用一次或更少)
3一般止痛药(天天服用)
4特效止痛药(每星期服用一次或更少)
5特效止痛药(天天服用)
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十二、你的背部疼痛是否影响你做家务的能加?
1没有影响
2少许影响
3有时有影响经
4常有影响
5总是有影响
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十三、总体来说，你在过去六个月期间感到安宁和平静吗?
1一直
2大多数时间
3有时
4很少数时间
5完全没有
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十四、你是否感到你背部的状况对你的人际关系构成影响?
1没有影响
2少许影响
3某种程度上有影响
4很大程度上有影
5
非常有影响
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十五、你以及/或你家人是否因为你背部的问题而在经济方面遇到困难?
1极有
2很大程度上有
3某种程度上有
4少许
5没有
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十六、总体来说，在过去六个月时间你是否感到失落和灰心?
1完全没有
2很少数时间
3有时
4经常
5绝大多数时间
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十七、在过去三个月时间你是否因背痛而向学校/公司请假?如有，共有多少天?
1．0天
2．1天
3．2天
4．3天
5．4天或以上
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十八、你背部的状况是否阻碍你和家人/朋友外出?
1从来没有
2很少数时间
3有时
4经常
5总是
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十九、你现在背部的状况是否让你觉得自己仍有吸引力?
1是，很有吸引力
2是，某种程度上有吸引力
3可能有，也可能没有
4否，没有什么吸引力
5否，完全没有吸引力
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二十、总体来说，你在过去的六个月里感到愉快吗?
1完全没有
2很少数时间
3有时
4大多数时间
5所有时间
*
二十一、你对你背部治疗的成效感到满意吗?
1十分满意
2满意
3满意，也可能不满意
4不满意
5非常不满意
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二十二、如果你的背部再次遇到同类情况你是否接受同样的治疗?
1一定会
2可能会
3不清楚
4可能不会
5一定不会
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