肺癌高危人群主动筛查行为驱动机制研究

尊敬的先生/女士：
    您好！非常感谢您愿意参与此次问卷调查。为做好慢性病防治工作，巩固国家级慢性病综合防控成效，本研究采用问卷调查方式，了解肺癌高危人群主动筛查行为现状，探讨不同筛查行为阶段肺癌高危人群主动筛查驱动因素。本问卷采用无记名方式填写，所获取的资料仅用于研究并严格保密。请您根据自己的实际情况选择一个最合适的答案，如实填写此问卷，填写此问卷大约需要您10~15分钟，再次感谢您付出宝贵的时间完成此问卷！

                                                                                                         ------莆田市荔城区卫生健康局
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知情同意

尊敬的先生/女士，我们诚挚地邀请您参加一项“肺癌高危人群主动筛查行为驱动机制研究”的科学研究，本研究主要采用问卷收集的方法，了解您的肺癌风险感知、筛查行为决策、筛查行为和其他心理因素等指标，探讨不同阶段的肺癌高危人群主动筛查行为的驱动机制，构建不同阶段肺癌高危人群主动筛查行为驱动模型，如果您决定参加本项研究，您在调查中的个人资料均属保密，您的任何权益不会因此而受到影响，感谢您的参与。

我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解，我自愿参加本项研究。
一般资料调查表
指导语: 请根据您个人的具体情况，在相应的方框前打“√”，或在横线上填写相应的内容。
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1. 性别:
男
女
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2. 年龄: （周岁）
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3. 身高: （cm）
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4. 体重: （kg）
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5. 居住地为:
镇海街道
拱辰街道
西天尾镇
新度镇
北高镇
黄石镇
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6. 文化教育程度:
①文盲
②初等教育（包括小学、初中）
③中等教育（包括高中、中专）
④高等教育（包括大专、本科及以上）
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7. 您的职业为：
①工人
②农民
③行政干部
④科技、医务、教师
⑤个体、商、企及服务业人员
⑥退休
⑦家庭主妇
⑧其他
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8. 家庭人均月收入:
①<1000 元/人/月
②1000~3000 元/人/月
③3001~5000 元/人/月
④>5000 元/人/月
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9. 您的医保类型为：
①职工基本医疗保险
②城乡居民基本医疗保险
③自费
④其他
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10. 吸烟状况:
①没有吸烟
②目前有吸烟
③曾经吸烟，但已戒烟
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11. 您的职业是否需接触如氡、硅、镉、砷、铍、铬、镍、石棉、柴油烟雾、煤烟、放射性元素等物质:
①是
②否
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12. 您是否与吸烟者共同生活或同室工作满10年及以上:
①是
②否
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13. 您是否患过慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核:
①是
②否
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14. 您是否长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）满10年及以上:
①是
②否
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15. 您是否患有癌症:
①无
②有 （请写出具体疾病名称）
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16. 您家人是否患有癌症:
①无
②有 （请写出具体疾病名称）
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17. 近 1 年，您是否进行过肺癌筛查:
①无
②有

肺癌筛查行为采纳阶段

指导语：请根据您个人的具体情况，在相应的方框前打“√”。

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1. 您有没有听说过肺癌筛查(通常为胸部低剂量 CT 检查)?
①无（1=未意识）
②有

肺癌及其筛查知识问卷

指导语：以下是关于肺癌及其筛查的一些相关知识，请您在认同的答案上打“√”。

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1. 关于近年来我国癌症总体情况的说法，正确的是（可多选）：
【多选题】
①肺癌的发病率和死亡率高居我国第一
②目前，我国男性中最常见的癌症是肺癌
③肺癌、乳腺癌及结直肠癌等癌症的发病越来越少
④不知道
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2. 目前推荐哪种测试用于肺癌筛查?
①胸部低剂量CT（LDCT）
②X胸片
③血清肿瘤标志物检查
④痰细胞检查
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3. 您认为，下列哪些属于肺癌的早期症状（可多选）:【多选题】
①咳嗽
②痰中带血
③胸痛
④气喘
⑤声音嘶哑
⑥不知道
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4. 您觉得对于肺癌高危人群来说，进行肺癌筛查的频率为?
①不需要
②每半年一次
③每年一次
④不定期
⑤不知道
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5. 关于吸烟人群，您认为下列哪些情况需要进行肺癌筛查（可多选）:【多选题】
①吸烟 ≥ 400 支/年（或 20 包/年）
②曾经吸烟 ≥ 400 支/年（或 20 包/年），但已戒烟
③不知道
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6. 关于年龄，您认为下列哪个年龄段需要进行肺癌筛查:
①年龄≤40 周岁
②年龄 40~80 周岁
③不知道
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7. 除了年龄与吸烟，您认为还有哪些人群为肺癌高危人群（可多选）:【多选题】
①有环境或高危职业性致癌因素（如石棉、铍、铀、氡等接触者）
②合并慢性阻塞性肺疾病者
③有肺癌家族史，尤其一级亲属家族
④被动吸烟
⑤不知道
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8. 请例举出至少一个的肺癌筛查益处?（可多选）:【多选题】
①降低肺癌死亡率
②降低肺癌发生率
③不知道
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9. 请例举出至少一个的肺癌筛查潜在危害?（可多选）:【多选题】
①辐射
②假阳性
③过度诊断
④过度治疗
⑤不知道
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病人健康问卷抑郁量表（PHQ-2）

指导语：在过去2个星期，您有多少时间受到以下问题的困扰？请在最适合您的状况栏内打“√”。

完全不会有几天一半以上的天数几乎每天
1. 做事时提不起劲或没有兴趣
1. 做事时提不起劲或没有兴趣
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
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广泛性焦虑量表（GAD-2）

指导语：在过去2个星期，您有多少时间受到以下问题的困扰？请在最适合您的状况栏内打“√”。

完全不会有几天一半以上的天数几乎每天
1. 感觉紧张，焦虑或急切
1. 感觉紧张，焦虑或急切
2. 不能停止或控制担忧
2. 不能停止或控制担忧
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中文版肺癌筛查健康信念量表（LCSHB-C）

（1）肺癌筛查感知障碍量表

指导语：以下是推迟肺部 CT 扫描的一些原因，请您在认同的答案上打“√”。

强烈反对反对同意强烈同意
1. 我担心发现一些不好的结果
1. 我担心发现一些不好的结果
2. 我没有时间
2. 我没有时间
3. 我没有专业的医务人员能为我预约肺部CT扫描
3. 我没有专业的医务人员能为我预约肺部CT扫描
4. 家里没有人得过肺癌
4. 家里没有人得过肺癌
5. 费用将是个问题（如一次胸部低剂量CT检查费用大约200-300元）
5. 费用将是个问题（如一次胸部低剂量CT检查费用大约200-300元）
6. 我没有任何肺部问题或症状
6. 我没有任何肺部问题或症状
7. 交通工具将是个问题
7. 交通工具将是个问题
8. 我害怕肺部CT扫描会损伤我的肺
8. 我害怕肺部CT扫描会损伤我的肺
9. 我曾与医院或医务人员有过不好的经历
9. 我曾与医院或医务人员有过不好的经历
10. 我对这项检查了解得不够
10. 我对这项检查了解得不够
强烈反对反对同意强烈同意
11. 我觉得我太老了，不会从肺癌筛查中得到好处
11. 我觉得我太老了，不会从肺癌筛查中得到好处
12. 我是一个吸烟者
12. 我是一个吸烟者
13. 我宁愿不知道自己是否有肺部问题
13. 我宁愿不知道自己是否有肺部问题
14. 我担心会觉得因为吸烟，自己像一个被社会排斥或孤立的人
14. 我担心会觉得因为吸烟，自己像一个被社会排斥或孤立的人
15. 我担心会因吸过烟而受到指责
15. 我担心会因吸过烟而受到指责
16. 不值得去做肺癌筛查
16. 不值得去做肺癌筛查
17. 我不信任医疗系统
17. 我不信任医疗系统
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肺癌筛查感知效益量表

指导语：以下是一些关于肺部CT扫描的声明，请您在认同的答案上打“√”。
强烈反对不同意同意强烈同意
1. 进行肺部CT扫描，将有助于及早发现肺癌
1. 进行肺部CT扫描，将有助于及早发现肺癌
2. 进行肺部CT扫描，将降低我死于肺癌的机率
2. 进行肺部CT扫描，将降低我死于肺癌的机率
3. 进行肺部CT扫描，将帮助我不用太担心肺癌
3. 进行肺部CT扫描，将帮助我不用太担心肺癌
4. 进行肺部CT扫描，将帮助我计划未来
4. 进行肺部CT扫描，将帮助我计划未来
5. 进行肺部CT扫描，将帮助我的家人不那么担心
5. 进行肺部CT扫描，将帮助我的家人不那么担心
6. 进行肺部CT扫描，将让我安心
6. 进行肺部CT扫描，将让我安心
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肺癌感知风险测评量表

指导语：以下是一些关于患肺癌风险的陈述，请您在认同的答案上打“√”。

强烈反对反对同意强烈同意
1. 在我的一生中，我很可能会得肺癌
1. 在我的一生中，我很可能会得肺癌
2. 我很可能在未来10年里得肺癌
2. 我很可能在未来10年里得肺癌
3. 我很可能在未来5年里得肺癌
3. 我很可能在未来5年里得肺癌
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吸烟病耻感问卷

指导语：以下是一些关于您对吸烟与肺癌关系的陈述，请您在认同的答案上打“√”。

非常不同意不同意同意非常同意
1. 医务人员不重视吸烟者的咳嗽
1. 医务人员不重视吸烟者的咳嗽
2. 肺癌被看成是一种自己造成的疾病
2. 肺癌被看成是一种自己造成的疾病
3. 即使肺癌患者从不吸烟，人们也会认为他的病是吸烟引起的
3. 即使肺癌患者从不吸烟，人们也会认为他的病是吸烟引起的
4. 即使肺癌患者已经戒烟很多年了，人们也会认为他的病是吸烟引起的
4. 即使肺癌患者已经戒烟很多年了，人们也会认为他的病是吸烟引起的
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