胎儿结构异常产前诊断项目填写信息采集表

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1.
孕妇姓名：   孕周:
末次月经：*
2.
孕妇身份证号：    民族：
出生日期：*
3.
联系电话：    孕次：
产次：*
4.
是否吸烟：    是否喝酒：
是否患糖尿病：*
5.
是否自然受孕：    不良孕史：
本次妊娠是否双胎或多胎：*
6.
省份：    城市：
区/县：*
7.
户籍性质：    居住地址：        实施机构：  申请日期:
孕妇银行卡号：
银行开户行支行：
*
*
8.
孕妇身份证正面（扫描件）
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9.
孕妇身份证反面（扫描件）
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10.
超声报告扫描件
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11.
门诊病历（扫描件）
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12.
胎儿结构异常产前诊断项目受助对象知情同意书（扫描件）
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