皱璇问卷报告

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1.【选择题】既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（lobular carcinoma in situ ,LCIS）的患者。
A. 是
B. 否
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2.【选择题】既往 30 岁前接受过胸部放疗。
A. 是
B. 否
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3.【选择题】乳腺癌家族史
A. 有
B. 无
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4.【选择题】有明显的遗传倾向:
A. 是
B. 否
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5.【选择题】您是否存在乳房胀痛、乳房肿块等乳腺不适症状?
A. 经常出现
B. 偶尔出现
C. 从未出现
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6.【选择题】您平时是否喜欢食用甜食、油炸食品等高脂高糖食物?
A. 经常食用
B. 偶尔食用
C. 很少食用
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7.【选择题】您是否长期接触二手烟、三手烟环境?
A. 是
B. 否
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8.【选择题】您是否自行服用蜂王浆、雪蛤等含有雌激素的保健品?
A. 长期服用
B. 偶尔服用
C. 从不服用
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9.【选择题】您近 3 年体重变化情况?
A. 体重明显增加（增长≥5kg）
B. 体重基本稳定
C. 体重下降
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10.【选择题】您的乳腺彩超结果是否提示致密型乳腺?
A. 是
B. 否
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11.【选择题】您是否患有多囊卵巢综合征等内分泌相关疾病?【多选题】
A. 是
B. 否
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12.【选择题】您是否会定期做乳腺自查?
A. 每月坚持自查
B. 偶尔自查
C. 从不自查
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13.【选择题】您的情绪状态，是否容易长期紧张、焦虑?
A. 长期处于紧张焦虑
B. 偶尔会有压力焦虑
C. 心态平稳，很少焦虑
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14.【选择题】您日常饮用含酒精饮品的频率?
A. 每周多次饮酒
B. 节假日少量饮酒
C. 从不饮酒
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15.【选择题】您每周进行体育锻炼的情况?
A. 几乎不运动
B. 每周 1-2 次
C. 每周≥3 次
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