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（三片区）新龙镇“双百工程”社工站生活品质和需求调研问卷
录音中...
亲爱的新龙镇社区居民：
我们是新龙镇“双百工程”社工站的社工，我们进行这次访谈收集是为了解您的一些基本情况和真实想法，特别是对您希望得到哪些方面的社工服务与帮助作深入了解。本次问卷调查将作为社工服务设计的重要依据。您所提供的一切资料与信息都将严格保密且只用于研究。感谢您的支持与合作!
基础信息
*
服务对象姓名
*
性别
请选择
男
女
*
年龄
*
服务对象类别
【多选题】
低保对象
特困人员
低保边缘家庭(低收入困难家 庭)成员
支出型困难家庭
残疾人
流浪乞讨人员
农村留守儿童
困境儿童
单身特困母亲
农村留守妇女
孤寡老人
空巢老人
独居老人
(农村) 留守老人
失能老人
重残老人
计划生育特殊家庭老人
*
服务对象所属社区
镇龙村
福洞村
迳头村
第一部分 生活品质
领域：1、健康生活
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1.1活动功能
具备日常生活所需的活动功能
在支持下具备日常生活所需的活动功能
有机会提升日常生活所需的活动功能
无或很少有机会提升日常生活所需的活动功能
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1.2疾病防治
能及时得到充分的疾病防治
在支持下能及时得到疾病防治
有机会得到疾病防治
无或很少有机会得到疾病防治
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1.3饮食营养卫生
能自主保证饮食的营养与卫生
在支持下能自主保证饮食的营养与卫生
有机会保证饮食的营养与卫生
无或很少有机会保证饮食的营养与卫生
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1.4社会交往状态
有正确的社会交往技巧了解途径
在支持下有社会交往技巧的途径
有机会学习社会交往技巧知识
无或很少有机会了解社会交往技巧知识
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1.5心理卫生
能自我调节心理，保证心理健康
在支持下能自我调节心理，保证心理健康
有心理困扰时有机会得到帮助，保证心理健康
有心理困扰时没有或很少有机会得到帮助
领域：2、居家生活
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2.1个人卫生仪表
能够独立维持仪表体面
在支持下能够维持仪表体面
有机会维持个人清洁卫生，保持仪表体面
无或很少有机会维持个人清洁卫生
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2.2居家卫生美化
能自主维持居家整洁，美观怡人
在支持下能够维持居家整洁，美观怡人
有机会维持居家整洁
无或很少有机会维持居家卫生
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2.3餐饮
能自主餐饮，并经营用餐气氛
在支持下能自主餐饮，并经营用餐气氛
有机会自主餐饮
无或很少有机会自主餐饮
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2.4居家安全
能自己保证居家安全
在支持下能保证居家安全
有机会得到居家安全
无或很少有机会得到居家安全
领域：3、社区生活
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3.1使用社区资源
能自主使用社区资源
在支持下能使用社区资源
有机会使用社区资源
无或很少有机会使用社区资源
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3.2参与社区活动
能自主参与社区活动
在支持下能自主参与社区活动
有机会参与社区活动
无或很少有机会参与社区活动
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3.3社区安全
能自己保证社区安全。
在支持下能保证社区安全
有机会得到社区安全
无或很少有机会得到社区安全
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3.4运用交通工具
能自主运用交通工具
在支持下能运用交通工具
有机会运用交通工具
无或很少有机会运用交通工具
领域：4、休闲生活
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4.1计划和安排休闲时间
能自主计划和安排休闲时间
在支持下能自主计划和安排休闲时间
有机会计划和安排休闲时间
无或很少有机会计划和安排休闲时间。
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4.2选择休闲活动
能自主选择休闲活动
在支持下能自主选择休闲活动
有机会选择休闲活动
无或很少有机会选择休闲活动
领域：5、工作生活
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5.1工作乐趣
能自主得到工作乐趣
在支持下能自主得到工作乐趣
有机会享有工作乐趣
无或很少有机会享有工作乐趣
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5.2工作品质和效率
能保证工作品质和效率
在支持下能保证工作品质和效率
有机会提升工作品质和效率
无或很少有机会提升工作品质和效率
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5.3工作的成就感和工资报酬
能自主获得工作的成就感和合理的工资报酬
在支持下能够获得工作的成就感和合理的工资报酬
有机会享有工作的成就感和得到工资报酬
无或很少有机会享有工作的成就感和得到工资报酬
*
5.4工作安全
能自己保证工作安全。
在支持下能保证工作安全
有机会得到工作安全的保证
无或很少有机会得到工作安全的保证
领域：6、情感/社交生活
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6.1结交朋友
能自己结交朋友并从中获得快乐
在支持下结交朋友并维持友谊
有机会结交朋友
无或很少有机会结交朋友
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6.2家庭关系
家庭关系和谐,享受亲情,能自主参与家庭决策
家庭关系和谐,享受亲情,在支持下参与家庭决策
有机会参与家庭活动，维持亲人关系
无或很少有机会参与家庭活动，维持亲人关系
*
6.3参与群体活动
能自主参与群体活动
在支持下能自主参与群体活动
有机会参与群体活动
无或活很少有机会参与群体动
*
6.4求助助人
能自主求助助人
在支持下能自主有效地求助助人
求助助人有机会得到回应
求助助人无或很少有机会得到回应
领域：7、公民生活
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7.1基本人权
充分享有公民的基本权利和履行义务
在支持下争取基本的权利，履行义务
有机会由代理人代为维护应有的权益
无或很少有机会维护应有的权益
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7.2困难人群和特殊群体保障法
能了解困难人群和特殊群体保障法,并懂得应用困难人群和特殊群体维护自己的权益
在支持下能应用困难人群和特殊群体维护自己的权益
有机会应用困难人群和特殊群体保障法
无或很少有机会应用困难人群和特殊群体保障法
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7.3公约、合约
能自觉遵守合约规定，并享受自己的权益
在支持下遵守合约规定，维护自己权益
有机会学习遵守合约规定，并享受自己的权益
无或很少有机会学习遵守合约规定
领域：8、学习生活
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8.1特长的培养与发挥
能充分发挥特长
在支持下能发挥特长
有机会培养特长
无或很少有机会培养特长
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8.2学习能力
能自主有效地学习
在支持下自主有效地学习
有提升学习能力的机会
无或很少有提升学习能力的机会
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8.3学习机会
能自主寻求学习机会
在支持下能寻求学习机会
有学习机会
无或很少有学习机会
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8.4学习资源与辅具的使用
能自主获得、使用学习资源及辅具（如字典、计算器、卡片、尺等)
在支持下能自主获得、使用学习资源及辅具
有机会获得学习资源及辅具
无或很少有机会获得学习资源及辅具
领域：9、物质生活
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9.1物品来源
能自主获得自己所需的物品
在支持下能自主获得自己所需要的物品
经由供应获得自己所需的物品
无或很少有机会获得自己所需的物品
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9.2经济来源
能自主获得经济来源，生活无虑
在支持下能自己获得经济来源，生活无虑
经由供应有稳定的生活保障金来维持基本 生活
无或很少有生活保障金来维持基本生活
第二
部分
需求情况
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2.1您在生活中遇到哪些困难
【多选题】
家庭关系不睦
家庭经济拮据
健康问题
居住环境不佳
情绪困扰
社区生活单一
日常生活照料
其他请注明
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2.2当在生活中遇到较大困难时最先想到向谁求助
家人
亲戚或邻居
街道社区
自己解决
社工
其他
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2.3健康生活类服务需求
【多选题】
营养膳食讲座
慢性病防治
医疗康复
上门护理
陪伴就医
辅具申请
资源链接
其他
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2.4生活照料类服务需求
【多选题】
居家卫生
个人卫生
餐饮照顾
居家安全
便捷购物
居养政策
其他
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2.5社区生活类服务需求
【多选题】
节日联欢
社区游园活动
创意手工活动
园艺小组
交友小组
志愿者活动
其他
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2.6工作学习类服务需求
【多选题】
学习适应
升学政策
就业能力
工作适应
升学就学压力
其他
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2.7情感社交生活类服务需求
【多选题】
心理健康
情绪管理
压力舒缓
家人陪伴
人际交往
家庭关系促进
其他
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