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您好！本次测评用于舞动疗愈活动前期评估，帮助带领者了解你的身体感受与情绪状态。所有信息严格保密，不作其他用途。测评不是心理或医学诊断，答案无对错，请按真实状态填写，大约需要5–8分钟，感谢参与。
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*
1.
您的性别【单选题】
女
男
其他/不愿透露
*
2.
你的年龄【单选题】
18岁以下
18–25岁
26–30岁
31–40岁
41–50岁
50岁以上
*
3.
肩颈区域感到僵硬、酸痛或沉重【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
4.
腰背部感到酸痛、紧绷或无力【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
5.
感到肠胃不适，如腹胀、消化不良、便秘或腹泻【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
6.
感到全身肌肉紧绷、身体沉重、异常疲劳，无法真正放松【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
7.
难以接纳自己的身体（如身材、容貌、女性/男性身份）【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
8.
感到心烦意乱、焦虑不安，很难静下心来【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
9.
感到内心压抑、憋屈、低落或想哭，喉咙经常感觉堵、无法顺畅表达【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
10.
情绪起伏大、缺乏耐心，感到愤怒或委屈，容易被小事触发强烈反应【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
11.
入睡困难、失眠、睡眠浅、多梦或容易惊醒【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
12.
头脑中念头太多，注意力难以集中，容易走神【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
13.
有"摆烂"或逃避现实的想法，感到生活没有意义或方向【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
14.
倾向于过度自责，对自己失望，觉得自己不够好、不值得被爱【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
15.
与伴侣/父母/孩子的关系感到疏离或紧张，感到焦虑、不被理解【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
16.
关系中不自觉地想讨好他人，长期牺牲自我需求，害怕被拒绝【单选题】
几乎没有
偶尔如此
经常如此
几乎总是
*
17.
您认为自己目前最需要解决的是哪个层面的问题？【多选题】
【多选题】
身体层面（疼痛、疲劳、睡眠、僵硬等）
情绪层面（焦虑、抑郁、压抑、易怒等）
关系层面（伴侣、亲子、父母、社交等）
自我成长层面（自信、价值感、方向感、力量感等）
*
18.
您目前是否有以下情况？【多选题】
【多选题】
近期重大身体伤病或手术后恢复期
确诊的精神类疾病（如重度抑郁、双相、PTSD等）
孕期
正在服用影响情绪或身体的药物
正在接受心理咨询或精神科治疗
以上都没有
如有上述情况，请简要说明：
*
*
19.
您希望通过舞动疗愈获得什么
*
20.
我确认：
我已阅读并理解知情同意书
我自愿参与，并如实告知了身体状况
我了解本活动不是医疗治疗
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