人口基线调查问卷

您好！这是一份人口基线调查问卷，旨在收集您的基本社会人口学信息和疾病相关资料。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。感谢您的支持与配合！
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1.
年龄
请填写您的实际年龄，单位为岁
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2.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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3.
民族
汉族
壮族
其他
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5.
婚姻状况
未婚
已婚
再婚
离异
丧偶
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6.
生育状况
未育
已育
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8.
职业
无业
农民
工人
职员
退休
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9.
家庭人均月收入
<2200元
2200-4200元
4201-7200元
>7200元
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10.
医保支付类型
自费
新农合
城镇居民保险
职工医保
商业保险
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11.
居住地
农村
城镇
城市
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12.
主要照顾者
自己
配偶
子女
父母
其他
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14.
出院后居住状态
独居
与父母居住
与配偶居住
与子女居住
其他
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16.
住所到就诊医院的距离（km）
≤10
>10
疾病相关资料
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17.
疾病诊断
子宫肌瘤
子宫（卵巢）内膜异位症
子宫腺肌症
异常子宫出血
子宫脱垂
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18.
确诊时间
＜1个月
1个月-1年
>1年
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19.
合并其他慢性疾病种类
无其他确诊疾病
1-2种
≥3种
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20.
手术方式
经腹
经腹腔镜
经阴道
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21.
手术切除范围
子宫全切除
子宫次全切除
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22.
住院期间是否发生术后并发症（出血、感染、伤口愈合不良、血栓、腹胀等）
是
否
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