社区老年慢性病健康管理服务需求与满意度调查问卷

尊敬的居民朋友:
您好！为了解社区老年慢性病健康管理服务的现状，进一步改进服务质量，我们特开展此次调查。本问卷不记名，答案无对错之分，仅用于学术研究。感谢您的配合与支持！
第一部分:基本信息
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1. 您的性别:
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4. 您目前的居住情况:
A. 独居
B. 仅与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他
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5. 您的月收入情况:
A. 2000元以下
B. 2000-4000元
C. 4001-6000元
D. 6000元以上
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6. 您的医保类型:
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 其他
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第二部分:慢性病患病情况
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7. 您是否经医生诊断患有慢性病?
A. 是（请继续回答）
B. 否（问卷结束，感谢参与）
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8. 您患有以下哪些慢性病?（可多选）【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 慢性阻塞性肺疾病
E. 关节炎
F. 骨质疏松
G. 其他
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9. 您患有的慢性病数量:
A. 1种
B. 2种
C. 3种及以上
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10. 您的慢性病患病时长:
A. 1年以内
B. 1-5年
C. 5-10年
D. 10年以上
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第三部分:健康管理服务利用情况
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11. 您是否在社区卫生服务中心建立了健康档案?
A. 是
B. 否
C. 不清楚
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12. 您是否签约了家庭医生?
A. 是
B. 否
C. 不清楚
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13. 过去一年，您接受过以下哪些社区健康管理服务?（可多选）【多选题】
A. 免费体检/健康筛查
B. 慢性病随访（测量血压/血糖等）
C. 健康知识讲座/咨询
D. 用药指导
E. 中医药健康服务（如中医体质辨识、针灸、推拿等）
F. 上门护理/巡诊服务
G. 转诊服务
H. 均未接受过
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14. 您接受社区健康管理服务的频率:
A. 每月1次及以上
B. 每季度1次
C. 半年1次
D. 一年1次及以下
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第四部分:健康管理服务需求评估
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15. 请根据您的实际需求，对以下服务的需求程度进行评价（1=非常不需要，5=非常需要）:
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服务项目 1 2 3 4 5
选项1
选项2
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第五部分:服务满意度评价
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16. 请根据您的实际感受，对以下方面进行满意度评价（1=非常不满意，5=非常满意）:
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评价项目 1 2 3 4 5
选项1
选项2
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第六部分:开放性问题
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17. 您认为目前社区慢性病健康管理服务还存在哪些问题?（可多选）【多选题】
A. 服务项目太少，不能满足需求
B. 服务质量参差不齐
C. 医务人员态度一般
D. 排队等候时间长
E. 药品不全，需要去大医院开药
F. 对慢性病管理效果不满意
G. 不了解有哪些服务可以享受
H. 其他
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18. 您对社区慢性病健康管理服务有哪些建议?
问卷到此结束，再次感谢您的参与和支持！祝您身体健康！
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