患者一般情况及心理感受调查问卷

含AI生成内容
亲爱的患者朋友：您好！欢迎您参加此次调查，通过了解您患病以来的心理感受，我们将能帮助您更好地应对疾病。本问卷以不记名方式填写，对您不会有任何不利影响。请您仔细阅读每个调查表的指导语，按照自身情况如实回答即可。请您不要漏答，非常感谢！
第一部分：基本情况
*
1.
姓名
*
2.
年龄（周岁）
*
3.
住院号
*
4.
手机号码
*
5.
性别
男
女
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
其他
*
8.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学本科及以上
*
9.
宗教信仰
无
有
*
11.
家庭居住地
农村
乡镇
城市
*
12.
家庭人均月收入
1000元以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-7000元
7000元及以上
*
13.
职业
国企或私企员工
政府或事业单位员工（教师、公务员及医务工作者等）
农民
个体户（商人等）
退休
无业
学生
其他
*
15.
医疗费用支付方式
公费医疗保险
商业保险
新型农村合作医疗
社会医疗保险（省、市、城镇医疗保险）
自费
其他
*
16.
目前家庭居住情况
仅夫妻同住
仅与子女同住
与父母子女同住
独居
与父母同住
与配偶和子女同住
其他
*
18.
生活自理能力
完全自理
部分自理
完全不能自理
*
19.
是否饮酒
否
是
*
21.
是否转移
否
是
22.
肝癌病程：年月日*
23.
肝病病程：年月日*
*
24.
是否合并其他并发症
否
腹水
肝性脑病
感染
电解质紊乱
消化道出血
*
25.
合并疾病
无
高血压
冠心病
糖尿病
高脂血症
高胆固醇血症
其他
*
27.
症状体征【多选题】
恶心
呕吐
纳差
疼痛
乏力
腹胀/腹泻
水肿
无
*
28.
您因本病住院次数
1次
2次
3次
4次
5次及以上
*
29.
您之前做过其他手术吗
是
否
*
31.
治疗方式【多选题】
介入
外科手术
保守治疗
综合治疗
免疫治疗
其他
*
34.
疾病类型
肝细胞癌
肝内胆管癌
混合型
*
35.
治疗费用主观压力评分（1-10分，1分=完全无压力，10分=压力极大）
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
*
36.
疾病预后主观期待
良好
一般
悲观
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