口腔医学院“三下乡”调查问卷

您好！我们是口腔医学院“三下乡”志愿团队，正在开展口腔健康相关调查。本问卷旨在了解您的口腔健康状况、卫生习惯及健康认知等信息，以便为您提供更有针对性的口腔健康服务。您的回答对我们非常重要，问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
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1.
您的年龄
60岁以下
60-69
70-79
80岁以上
2.
是否有糖尿病？如果有，近期在吃什么药？*
请选择对应的选项，并在“有，药品：”后填写具体药名，若无糖尿病则选择“无”
3.
是否有高血压？如果有，近期在吃什么药？*
请选择对应的选项，并在“有，药品：”后填写具体药名，若无高血压则选择“无”
4.
是否有其他基础疾病？例如：心脑血管疾病，骨质疏松等*
请选择对应的选项，并在“有，疾病：”后填写具体疾病名称，若无基础疾病则选择“无基础疾病”
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5.
您是否佩戴义齿
未佩戴
局部活动义齿
全口活动义齿
种植牙
口腔卫生行为习惯
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6.
每日刷牙次数
早晚两次及以上
每天一次
不规律
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7.
是否每日使用牙线/牙缝刷清理牙缝
每日使用
偶尔使用
从不使用
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9.
您日常饮食偏好
清淡，少甜少黏
正常饮食
偏软糯，甜食，黏食
口腔健康认知和科普经历
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10.
您整体对口腔健康知识的了解程度
非常了解，掌握科学清洁，慢病护牙知识
一般了解，仅知道基础刷牙知识
不太了解，几乎没有专业口腔知识
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11.
您此前是否参与过社区，医院，志愿团队开展的口腔健康科普，宣讲活动
每年多次参与
偶尔参与1-2次
从未参与
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12.
您获取口腔健康知识的主要渠道
社区科普讲座，宣讲栏
医生，医护人员讲解
手机短视频，电视，报纸
家人，朋友告知
从未主动了解
就医与体检行为
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13.
您平均多久做一次口腔检查
半年到一年
2-3年
只有牙疼才去
从未检查
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14.
您平均多久洗一次牙
一月一次
半年一次
从未
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16.
您是否愿意接受免费口腔科普
非常愿意
可以接受
不太需要
问卷星提供技术支持
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