EEG-认知情绪评估

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1.
基本信息:
姓名:
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门诊号:
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2.
蒙特利尔认知评估量表得分
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3.
请根据您最近一周的实际感受进行评定
0 无症状1 轻度2 中等3 重度4 极重度
焦虑心境:担心、担忧,感到有最坏的事情将要发生,容易激惹
焦虑心境:担心、担忧,感到有最坏的事情将要发生,容易激惹
紧张:紧张感、易疲劳、不能放松,情绪反应,易哭、颤抖、感到不安
紧张:紧张感、易疲劳、不能放松,情绪反应,易哭、颤抖、感到不安
害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合
害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合
失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦
失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦
认知功能:或称记忆、注意障碍。注意力不能集中,记忆力差
认知功能:或称记忆、注意障碍。注意力不能集中,记忆力差
抑郁心境:丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻
抑郁心境:丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻
肌肉系统症状:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
肌肉系统症状:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
感觉系统症状:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛
感觉系统症状:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛
心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏
心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏
呼吸系统症状:胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
呼吸系统症状:胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
胃肠道症状:吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘
胃肠道症状:吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘
生殖泌尿系统症状:尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎
生殖泌尿系统症状:尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎
植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起
植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起
会谈时行为表现:(1)一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白;(2)生理表现:吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
会谈时行为表现:(1)一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白;(2)生理表现:吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
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4.
请根据您最近一周的实际感受对以下维度进行评定
轻度中度重度极重度
抑郁情绪
抑郁情绪
有罪感
有罪感
自杀
自杀
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5.
请根据您最近一周的实际感受对以下睡眠情况进行评定
轻~中度重度
入睡困难
入睡困难
睡眠不深
睡眠不深
早醒
早醒
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6.
请根据您最近一周的实际感受对以下维度进行评定
轻度中度重度极重度
工作和兴趣
工作和兴趣
阻滞
阻滞
激越
激越
精神性焦虑
精神性焦虑
躯体性焦虑(指焦虑的生理症状,包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等。)
躯体性焦虑(指焦虑的生理症状,包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等。)
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7.
请根据您最近一周的实际感受对以下躯体症状进行评定
轻~中度重度
胃肠道症状
胃肠道症状
全身症状(四肢,背部或颈部沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦)
全身症状(四肢,背部或颈部沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦)
性症状(指性欲减退、月经紊乱等)
性症状(指性欲减退、月经紊乱等)
体重减轻
体重减轻
强迫症状
强迫症状
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8.
您对自身抑郁状况的认知程度
无(清楚自己无抑郁或仅轻微情绪波动)
轻~中度(意识到可能存在抑郁但影响不大)
重度(完全无法认识到自身抑郁问题)
9.
情绪日夜变化情况
轻~中度重度
早上更严重
早上更严重
晚上更严重
晚上更严重
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10.
请根据您最近一周的实际感受对以下维度进行评定
轻度中度重度极重度
疑病
疑病
人格或现实解体(指非真实感或虚无妄想)
人格或现实解体(指非真实感或虚无妄想)
偏执症状
偏执症状
能力减退感
能力减退感
绝望感
绝望感
自卑感
自卑感
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