门诊患者对于中山大学附属第六医院满意度调查

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1.
您采用的是哪一种挂号方式？
窗口挂号
预约挂号（如电话、网络、微信等）
自助挂号机挂号
其他方式
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2.
如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为____分钟
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3.
此医院挂号是否方便？
非常不方便
不太方便
比较方便
非常方便
不知道
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4.
挂号服务人员对您是否尊重？
非常不尊重
不太尊重
比较尊重
非常尊重
我没有接触过挂号服务人员
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5.
挂号服务人员是否仔细倾听您讲话？
非常不仔细
不太仔细
比价仔细
非常仔细
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6.
医生对您是否尊重？
非常不尊重
不太尊重
比较尊重
非常尊重
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7.
医生是否仔细倾听您讲话？
非常不仔细
不太仔细
比较仔细
非常仔细
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8.
医生是否用您听得懂的方式解释问题？
完全听不懂
基本听不懂
基本能听懂
完全能听懂
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9.
护士对您是否尊重？
非常不尊重
不太尊重
比较尊重
非常尊重
没有接触过护士
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10.
护士是否仔细倾听您讲话？
非常不仔细
不太仔细
比较仔细
非常仔细
*
11.
护士是否用您听得懂的方式解释问题？
完全听不懂
基本听不懂
基本能听懂
完全能听懂
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12.
医院内的路标和指示是否明确？
非常不明确
比较不明确
比较明确
非常明确
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13.
您对医院服务设施的整体印象如何？(比如座椅、电梯、饮水设备)
非常不满意
不太满意
比较满意
非常满意
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14.
医院的厕所是否清洁无异味？
非常不清洁
不太清洁
比较清洁
非常清洁
我没有使用过
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15.
医院的空间布局是否便利？ （如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、距离）
非常不便利
不太便利
比较便利
非常便利
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16.
诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私？（如检查时是否拉上幕帘）
非常不注意
不太注意
比较注意
非常注意
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17.
看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应？
非常不及时
不太及时
比较及时
非常及时
我没有抱怨或不满
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18.
您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?
（0代表最差，100代表最好）
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19.
您是否会向亲友推荐这家医院
一定不会
基本不会
可能会
一定会
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20.
您看病的科室是_______ （若有多个请填第一个）?
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21.
您挂号的类型是____
普通号
非普通号（含专家号、特需门诊等）
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22.
您的性别是？
男
女
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23.
您的年龄是？
20岁以下
20~29岁
30~39岁
40~49岁
50~59岁
60岁以上
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24.
您的最高学历是_____
初中及以下
高中或中专
本科或大专
研究生
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25.
您本次门诊费用的支付方式是____
个人自付
新农合
城镇医疗保险（职工/居民）
公费医疗
26.
您的病案号（选填）____
27.
您的手机号（选填）____
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