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儿童生活方式评估问卷（家长版）
录音中...
请根据孩子最近3个月的实际情况填写，所有信息将严格保密，仅用于制定个体化干预方案，预计填写时间：10-15分钟，请家长与孩子共同完成，充分了解孩子的真实感受。
1.
患者姓名：
性别：
年龄：
岁
身高：
cm
体重：
kg
BMI：
2.
家长姓名：
3.
联系电话：
4.
评估日期：
第一部分：膳食习惯
5.
孩子的日常进食规律是？
一日三餐，定时定量
经常不吃早餐
晚餐吃得较晚（20:00后）
少食多餐（一日4-5餐）
进食不规律，有时不吃，有时暴食
零食代替正餐
6.
孩子的进食速度是？
很慢（每餐30分钟以上）
适中（每餐15-30分钟）
较快（每餐10-15分钟）
很快（每餐10分钟内）
7.
孩子是否有吃夜宵的习惯（睡前2小时内进食）？
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
几乎每天
8.
孩子的主食偏好是？
【多选题】
白米饭
白面馒头/花卷
面条/米粉
全麦面包/全谷物
糙米/燕麦/藜麦
杂豆/薯类
几乎不吃主食
9.
孩子每周吃甜食或喝甜饮料的频率是？
从不或很少（每周<1次）
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
几乎每天
每天多次
10.
孩子每周外出就餐或点外卖的频率是？
从不或很少（每周<1次）
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
几乎每天
11.
孩子每日蔬菜摄入量大约是多少？
很少（<1拳头）
较少（1-2拳头）
适中（2-3拳头）
充足（3-4拳头）
很多（>4拳头）
12.
孩子每日饮水（不含牛奶、汤）大约是多少？
<500ml
500-1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
>2000ml
13.
孩子的进食顺序通常是？
先吃主食和菜一起吃
先吃蛋白质（肉/蛋/豆），再吃主食和菜
先吃蔬菜，再吃蛋白质，最后吃主食
不在意顺序
14.
孩子是否存在以下情况？
【多选题】
食欲过旺，总觉得吃不饱
特别渴望甜食或精制碳水
餐后容易困倦
情绪不好时吃得更多
以上都没有
15.
孩子是否挑食偏食？
从不
偶尔
经常
几乎每餐都有
第二部分：运动与活动习惯
16.
孩子目前的日常活动强度是？
久坐为主（上学 课后静坐，很少活动）
轻度活动（以站立为主，偶尔走动）
中度活动（经常走动或轻度体力劳动）
重度活动（经常参与体育运动）
17.
孩子是否有规律运动习惯？
基本不运动
偶尔运动（每月1-3次）
每周1-2次
每周3-5次
每周5次以上
18.
孩子常做的运动类型是？
【多选题】
散步/快走
慢跑/跑步
球类运动（篮球/足球/羽毛球等）
游泳
骑行
跳绳
力量训练（哑铃/弹力带等）
舞蹈/体操
没有固定运动
19.
孩子每次运动大约多长时间？
<15分钟
15-30分钟
30-45分钟
45-60分钟
>60分钟
20.
孩子每天大约行走多少步？
<3000步
3000-5000步
5000-8000步
8000-10000步
>10000步
21.
孩子每天静坐（含上课、写作业、看屏幕）大约多少小时？
<4小时
4-6小时
6-8小时
8-10小时
>10小时
22.
孩子每天屏幕时间（手机/平板/电视/电脑）大约多少小时？
<1小时
1-2小时
2-3小时
3-4小时
>4小时
第三部分：睡眠与作息
23.
孩子通常每晚几点入睡？
21:00之前
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00之后
不规律
24.
孩子通常每晚睡眠时长是？
<6小时
6-7小时
7-8小时
8-9小时
9-10小时
>10小时
25.
孩子的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
较好，偶尔醒来能很快入睡
一般，经常醒来或做梦多
较差，入睡困难或早醒
很差，需要使用药物助眠
26.
孩子白天是否会感到困倦？
从不
偶尔
经常
几乎每天
27.
孩子是否有打鼾或张口呼吸？
从不
偶尔
经常
几乎每晚
第四部分：心理与情绪
28.
孩子近3个月的总体压力水平如何？
几乎没有压力
轻度压力
中度压力
重度压力
极度压力
29.
孩子压力的主要来源是？
【多选题】
学业
人际关系（同学/朋友）
家庭关系
体型/外貌
健康问题
其他
30.
如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
31.
当孩子感到压力或情绪不好时，通常会？
【多选题】
通过吃来缓解
运动或散步
找人倾诉
玩手机/看电视
独自忍耐
其他
32.
如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
33.
近2周，孩子是否经常感到情绪低落、抑郁或绝望？
完全没有
偶尔有几天
超过一半的天数
几乎每天
34.
近2周，孩子是否经常感到紧张、焦虑或烦躁？
完全没有
偶尔有几天
超过一半的天数
几乎每天
35.
孩子是否因为体重问题被同学嘲笑或欺负？
从不
偶尔
经常
几乎每天
36.
孩子对自己的体型感到满意吗？
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
第五部分：家庭环境
37.
家庭成员（父母、兄弟姐妹）中是否有肥胖者？
无
有（父亲）
有（母亲）
有（兄弟姐妹）
有（其他亲属）
38.
家庭饮食主要由谁负责？
父亲
母亲
祖辈
共同决定
外卖/外食为主
39.
家中是否经常有以下食物储备？
【多选题】
含糖饮料/果汁
饼干/薯片/糕点
速食/方便面
冰淇淋/甜点
坚果/水果
以上基本都没有
40.
家长对孩子减重的态度是？
非常支持，愿意全家一起调整
支持，但不愿意改变自己的习惯
中立，不干涉
不太支持
反对
41.
孩子是否有父母双方共同参与体重管理的条件？
父母双方均可参与
仅一方可参与
父母均无法参与（由祖辈照护）
其他
42.
如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
第六部分：减重史与动机（10岁及以上孩子填写）
43.
孩子过去是否尝试过减重？
从未尝试
尝试过1-2次
尝试过3-5次
尝试过5次以上
44.
曾使用过的减重方法是？
【多选题】
节食/少吃
运动
代餐
商业减肥产品
中医调理（针灸/拔罐/中药）
其他
45.
如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
46.
孩子减重的主要动机是？
【多选题】
改善健康（血糖、血脂等）
改善体型外观
减轻身体不适（关节痛、疲劳等）
预防疾病
家人/医生建议
提升自信心
同学/朋友影响
47.
孩子认为自己在执行减重计划时最大的障碍是？
【多选题】
没时间运动
控制不住食欲
学习压力大
家庭饮食环境影响
缺乏坚持的动力
不知道正确方法
其他
48.
如果您选择了上述其他选项，请在此说明：
第七部分：情绪性进食（10岁及以上孩子填写）
49.
当孩子感到烦躁或情绪低落时，是否比平时吃得更多？
从不
很少
有时
经常
总是
50.
当孩子感到压力大或焦虑时，是否想吃东西（即使不饿）？
从不
很少
有时
经常
总是
51.
当孩子心情不好时，是否会特别想吃高热量/甜食来安慰自己？
从不
很少
有时
经常
总是
*
52.
填写日期：
*
53.
家长签名：
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