给郭静营养师的身体情况反馈表26版

为了更清楚的了解您的身体情况，给您最适合的营养餐包，请您认真填写
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1.
您的姓名，性别
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2.
您的年龄
3.
您的电话或者微信号
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4.
您的身高
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5.
您的体重
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6.
您的眼睛有什么不适么？
眼睛干涩
眼睛分泌物多
无不适
7.
您的口腔情况【多选题】
嘴巴干，容易口渴
嘴巴苦
容易口腔溃疡
无不适
还有其他不适
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9.
您的舌苔正面照片，最好是晨起在自然光线下拍照
选择文件( 不超过4M )
10.
您的舌苔背面照片，主要看你们舌下血管情况
选择文件( 不超过4M )
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11.
您舌下的青筋颜色深么？
舌下血管青紫
舌下血管不明显
不会怎么看
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12.
您的皮肤情况【多选题】
长斑多
痘多
皮肤干
皮肤很好
还有其他情况
皮肤油
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14.
您的手脚冷热情况【多选题】
手脚燥热
手脚汗多
手脚湿冷
手脚无不适症状
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15.
您有胃寒的症状么？
有，吃点凉的胃就不舒服
没有，不怕吃凉的，喜欢喝冷饮
胃没有什么不舒适的
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16.
您的大便情况
大便干，硬
大便溏，不成形
大便正常软便
还有其他问题
大便容易粘马桶
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18.
您有其他疾病么？【多选题】
高血压
糖尿病
贫血
还有其他疾病
无任何疾病
20.
您有什么想改善的身体情况？
21.
您还对什么产品感兴趣？【多选题】
个人定制代茶饮
驱赶足浴包
18种纯中药洗发皂
紫草玫瑰红花唇膏
胭脂健康气色口红
定制阿胶糕
22.
还有什么其他疑问的呢？
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