老年人视力健康与照护需求调查问卷

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1.
机构类型
养老院
护理员
社区养老服务中心
社区居委会
其他
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2.
服务或在住老人总数
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3.
60岁以上老人占比
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4.
其中独居或空巢老人约
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5.
护理或工作人员数量
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6.
是否有医务室或合作医院
有
无
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7.
有视力问题的老人约
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8.
其中各类型人数
老花眼
老花眼
白内障
白内障
青光眼
青光眼
黄斑病变
黄斑病变
其他
其他
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9.
做过眼部手术的老人
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10.
定期（每年1次以上）做眼部检查的老人比例
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11.
老人健康档案中是否有视力记录
【多选题】
全部有
部分有
基本没有
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12.
因视力问题发生过跌倒或磕碰的老人
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13.
跌倒发生地点【多选题】
卫生间
卧室
客厅
楼道
户外
其他
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14.
跌倒后果【多选题】
无大碍
擦伤
骨折
住院
其他
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15.
因怕跌倒不敢独自出门或活动的老人
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16.
因视力问题生活自理能力下降的老人
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17.
日常出行困难（买菜、就医、散步）的老人
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18.
无法正常阅读、看电视或使用手机的老人
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19.
老人常见眼部不适【多选题】
眼干
眼涩
视疲劳
视物模糊
眼痛
畏光
其他
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20.
因视力问题情绪低落、焦虑的老人
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21.
因视力问题不愿参与集体活动、社交退缩的老人
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22.
夜间不敢独自起身的老人
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23.
老人普遍存在的心理困扰【多选题】
担心失明
自卑
孤独
焦虑
抑郁情绪
无明显困扰
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24.
老人使用过以下哪些护眼产品
【多选题】
老花镜
放大镜
眼药水
护眼贴
中药护眼包或药包
护眼灯
眼部按摩仪
蒸汽眼罩
从未使用过
其他
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25.
是否了解中医护眼推拿手法
了解
听说过
完全不了解
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26.
是否使用过中医推拿或按摩或护眼服务
经常
偶尔
从未
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27.
使用过的中医护眼方式【多选题】
穴位按摩
眼部推拿
中药眼贴或药包
艾灸
针灸
其他
未使用过
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28.
是否了解或练习过养生功法或护眼操
了解并练习
听说过
完全不了解
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29.
标题【多选题】
视力筛查
中药护眼包或药包
护眼推拿
养生功法带教
健康宣教
心理疗愈（音乐或团体活动）
就医转诊协助
针对特殊老人的上门服务
家属照护培训
其他
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30.
对非药物、不吃药的中医护眼接受度
高
中
低
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31.
是否愿意学习自我护眼按摩手法或养生功法
愿意
考虑中
不愿意
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32.
针对行动不便、高龄等特殊老人，是否需要上门护眼服务
需要
不需要
视情况而定
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33.
老人及家属对专业护眼服务的需求程度
很高
较高
一般
较低
很低
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34.
是否将视力评估纳入常规健康评估
是
否
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35.
现有眼部相关照护措施【多选题】
提醒安全
协助起居
环境改造
配备助行器
其他
无
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36.
机构或社区内是否做了以下环境适老化改造【多选题】
家具防撞角
卫生间扶手
地面防滑
夜间感应灯
楼道扶手
行走路线警示标识
未改造
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37.
因磕碰家具角或楼道障碍物导致受伤的老人
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38.
对智能防撞提醒设备（老人靠近时自动发声提醒）的接受度
高
中
低
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39.
护理人员是否接受过眼部照护培训
是
否
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40.
是否愿意开展特色护眼照护试点合作
愿意
考虑中
暂不考虑
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41.
如有试点需求，希望提供哪些支持【多选题】
人员培训
操作手册
评估设备
护眼器具
技术指导
其他
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42.
其他建议或需求
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