26-086 祛痘入组问卷

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄：
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
请输入您的身份证号码：
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6.
面部明显红肿痘痘数量
0-1颗
2-3颗
4-5颗
6颗以上
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7.
请拍照上传第1颗痘痘照片（高清无滤镜）
点击上传
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8.
请拍照上传第2颗痘痘照片（高清无滤镜）
点击上传
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9.
您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A从来不会
B偶尔会，少于每年3次
C经常会，每年3-6次
D非常频繁，大于每年6次
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10.
环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A从来不会
B偶尔，很快会恢复正常
C经常会，症状不严重
D每次都会，症状较严重
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11.
在污染严重的环境里（如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外）面部出现爱你红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A从来不会
B偶尔会， 很快会恢复正常
C经常会， 症状 不严重
D每次都会， 症状较严重
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12.
季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A从来不会
B偶尔会，很快会恢复正常
C经常会，症状不严重
D经常会，症状较严重
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13.
运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A很少
B偶尔会，很快就消退了
C经常会，症状不严重
D经常会，症状较严重
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14.
吃辛辣、热烫、饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A从来不会
B偶尔会，很快会恢复正常
C经常会，症状 不严重
D每次都会，症状较严重
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15.
您曾因为使用某种化妆品（如: 洁面产品、保湿霜、美白霜、防晒霜、彩妆、洗发或者护发产品等）出现面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A从不
B偶尔，症状不明显
C经常会，症状不严重
D每次都会，症状较严重
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16.
月经周期变化会引起面部红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状（ 男性选 A）:
A从不
B偶尔，症状不明显
C经常会，症状不严重
D每次都会，症状较严重
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17.
佩戴金属饰品(（如项链、耳环、戒指、眼镜、皮带、手表等）部位是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:
A从不
B偶尔
C经常会
D每次都会
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18.
有无过敏性疾病史（例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）
A无
B有
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19.
父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（例如: 哮喘、过敏性鼻炎、
湿疹、荨麻疹等）
A无
B有
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20.
面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病
A无
B有
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21.
本人是否已办理“上海银行”或“中国银行”的银行卡
是
否
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22.
本人名下已办理的“上海银行”或“中国银行”的银行卡号
“上海银行”银行卡号
“中国银行”银行卡号
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