积极老龄化视角下中轻度认知症老人家庭照护现状调查问卷

您好！我们是安阳师范学院课题研究团队，正在开展河南省民政政策理论专项研究，聚焦积极老龄化理念下城市中轻度认知症老人居家家庭照护体系建设。本次问卷填写时长约 10 分钟，问卷采取匿名形式，您的个人信息不会对外泄露，调研数据仅用于学术分析与民政政策优化参考。恳请您根据自身真实情况作答，感谢您的理解与配合！
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一、您的性别
A. 男
B. 女
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2.您的年龄:
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80 岁及以上
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3.您的文化程度:
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中 / 中专
E. 大专及以上
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4.您当前婚姻状况:
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
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5.现在居住情况
仅与配偶同住
与子女/孙辈同住
独居
其他
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6.退休前主要职业:
A. 务农
B. 企业职工
C. 机关事业单位工作人员
D. 自由职业
E. 无固定职业
F.其他
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7.认知障碍确诊时长:
A.1 年以内
B.1-3 年
C.3-5 年
D.5 年以上
E.未检测确诊  (请跳至第9题)
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8.医院 / 社区认知筛查判定等级:
A. 轻度认知障碍
B. 中度认知症
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9.您伴随的慢性病（可多选）:
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
无慢性病
其他
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10.基础自理能力（完全不能自理——完全能够自理）
12345
吃饭
吃饭
穿衣
穿衣
洗漱
洗漱
如厕
如厕
外出
外出
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11.您日常开展认知训练（拼图、棋牌、记忆小游戏、识字等）的频率:
A.每天坚持
B.每周3-5次
C.每周1-2次
D.几乎不进行
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12.每周身体锻炼（散步、太极、简易康复操）频次:
A.每周5次及以上
B.每周2-4次
C.每周1次以内
D.从不锻炼
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13.老年健康、认知功能筛查体检频率:
A.每年1次及以上
B.每2-3年一次
C.从未参加体检筛查
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14.是否参与认知症专业非药物干预（音乐疗法、手工、园艺、心理疏导）:
A.长期稳定参与
B.偶尔参加
C.听说过但从未参与
D.完全不了解相关服务
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15.近一个月睡眠与情绪整体状态:
A.睡眠稳定、心态平和
B.偶尔失眠、时常情绪低落
C.长期失眠、容易焦虑烦躁
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16.获取认知症健康照护知识的渠道（可多选）:【多选题】
A.社区健康讲座
B.医院医生讲解
C.子女手机短视频
D.书刊报纸
E.没有任何获取渠道
F.其他
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17.家人是否鼓励您参与简单家务（择菜、洗碗、整理房间、清扫等）:
A.完全放手，让我独立完成家务
B.分配少量简单家务让我参与
C.很少让我动手做家务
D.所有家务全部由家人代劳
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18.家庭重要事项（采购、出行、探亲、休闲安排）是否会征求您的意见:
A.经常主动询问我的想法
B.偶尔简单问问
C.从不征求，家人直接做决定
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19.参与家务、家庭决策后的内心感受:
A.内心充实，有自我价值感
B.没有明显感受
C.觉得疲惫，不愿参与
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20.参与社区老年文体活动（老年学堂、棋牌社团、节日活动、志愿活动）频率:
A.每周多次参与
B.每月1-3次
C.一年仅几次
D.从不参加社区活动
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21.社区是否开设专门面向认知症老人的特色活动（记忆课堂、认知手工小组）:
A.长期定期开展
B.偶尔临时举办
C.仅普通老年活动，无认知专属活动
D.不清楚社区相关服务
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22.阻碍您外出参与社区活动的主要原因（可多选）:【多选题】
A.记忆力差，担心外出走失
B.行动不便无法出门
C.家人担心安全，不让外出
D.没有适合认知老人的活动项目
E.自身不愿与人交往
F无任何阻碍，可自由外出
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23.日常邻里走动交往频率:
A.每日聊天走动
B.每周见面数次
C.极少来往交流
D.基本不接触邻居
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24.家中认知友好、适老化改造有哪些:【多选题】
A.扶手
B.防滑地面
C.物品标识
D.防撞角
E.夜间感应灯
F.无任何改造
G.其他
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25.您配备了哪些智能监护设备：【多选题】
A.防走失手环
B.居家紧急呼叫器
C.无任何智能照护设备
D.其他
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26.个人主要经济收入来源（可多选）:【多选题】
A.养老金/退休金
B.子女经济补贴
C.高龄补贴
D.低保
E.长期照护专项补贴
F.无稳定收入
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27.医保对认知症药物、检查、康复服务报销情况:
A.大部分费用可报销
B.仅基础药物可报销
C.报销比例低，家庭负担较重
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28.是否知晓本市针对认知症家庭的专项补贴政策:
A.十分了解，已成功申领补贴
B.听说过政策，但未申请
C.完全不了解相关政策
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29.家庭使用过的社区养老照护服务（可多选）:【多选题】
A.日间照料中心托管
B.上门康复护理服务
C.短期喘息托养服务
E.认知症家属互助小组
F.以上服务均未使用
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30.当前急需但无法获取的照护支持（可多选）:【多选题】
A.免费认知康复训练
B.短期临时托养服务
C.居家上门专业护理
D.适老化改造补贴
E.免费申领防走失设备
F.照护者心理疏导服务
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31.日常主要照护人员:
A.配偶
B.子女
C.儿媳/女婿
D.其他亲属
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32.照护者日常照护方式倾向:
A.多引导我自主动手，鼓励独立完成小事
B.难度高的事情帮忙，简单事务让我自己完成
C.担心我受伤出错，大小事务全部代替我完成
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33.您对当前家庭照护模式的整体满意度:
A.非常满意
B.基本满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
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34.您是否经常产生孤独、自我无用的负面感受:
A.完全不会
B.偶尔会有
C.经常出现这类感受
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35.若社区开设认知友好活动、上门康复服务，您是否愿意参与:
A.非常愿意
B.可以尝试，看具体情况
C.不太愿意
D.完全不想参加
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36.在居家照护生活中，您认为最不方便、最希望解决的困难是什么?
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37.您希望社区、民政部门为认知症老年群体提供哪些养老、照护相关服务?
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